5ik4每日考点amp真题助理篇
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本部分内容较为重要，历年考试均有涉及。明确掌握类风湿关节炎的诊断依据，中医的分型论治。类风湿关节炎（一）西医病因、病理1．西医病因 类风湿关节炎病因尚不明确。现代医学认为类风湿关节炎是一个与环境、细胞、病毒、遗传、性激素及神经精神状态等因素密切相关的疾病。2．西医病理（1）滑膜：在急性关节炎的早期会导致滑膜增厚，充血和水肿，同时也会导致绒毛增生。在这一期间，血管翳（肉芽组织）开始从关节软骨边缘逐渐覆盖关节软骨，并会腐蚀骨质，导致滑液增多、变得稀薄、浑浊，到晚期会出现血管翳机化，形成厚的纤维组织，最终也就会导致关节纤维性强直。（2）关节软骨：关节会被多种酶（胶原酶、蛋白酶、弹性蛋白酶）腐蚀而变得粗糙、变薄，然后会导致局限性坏死。这种现象与骨关节恰恰相反，这种疾病首先侵犯不负重的部分，然后并可继发增生性改变。（3）关节囊：在晚期，由于水肿和纤维化而增厚所导致。（二）中医病因病机（1）外邪：由于久居严寒之地，或常在野外、露天住宿或居住潮湿，冒雨涉水等等，以致风寒湿邪侵袭人体，壅塞经络，凝滞关节，久而为痹。若风寒湿邪郁久化热，熏蒸津液，饮酒积聚形成湿火而成风湿热痹。（2）正虚：由于禀赋不足或调摄不当，遂使气血虚弱，腠理疏豁，寒湿之邪乘虚而入，阻遏营卫留连于筋骨血脉而致病。病变主要涉及脾、肝、肾三脏。脾为后天之本，主四肢肌肉，“脾虚则四肢不用”。肝主筋，肾主骨，若房事不节，喜怒失调致肝肾精气亏损，则无以濡养筋骨，至虚之处即容邪之所，三邪乘虚而入，内外合邪以致关节、筋脉、肌骨变形、肿胀、疼痛、屈伸不利等症。（3）瘀血：由于病久屡发不愈，经脉违和，导致气血周流不畅而壅踞经隧，加之督脉空虚，寒湿侵袭筋骨，凝滞于脉络，如此寒湿、痰浊、瘀血与贼风互相胶结，凝聚不散，深入骨骱而致关节僵硬，并出现皮下结节等症。（三）临床表现1．关节表现 类风湿关节炎累及有滑膜的关节，表现红、肿、热、痛及功能障碍。尤以近端指间关节、掌指关节、腕、跖趾关节最易受累，其次为肩、踝、肘关节。多有晨僵，表现为病变关节在静止不动后，出现较长时间的僵硬，晨僵是本病活动性的指标之一。早期可有腕背部肿胀，指间关节梭形肿胀、压痛，手指麻木不能握拳持重，后期病人可以出现典型手部体征，包括手部肌肉萎缩，掌指关节向外侧半脱位形成“尺偏畸形”，近端指间关节屈曲而远端指间关节过伸呈“纽扣花畸形”；近端指间关节过伸而远端关节过屈呈“鹅颈畸形”。腕部屈肌腱鞘炎压迫正中神经时可产生腕管综合征。部分病人颞颌关节受累致张口、咀嚼困难。肩关节和膝关节病变常使患者丧失自理能力。2．关节外表现（1）类风湿结节：常见于关节隆突及经常受压处的皮下组织中，如手指关节伸面鹰嘴突、枕部、前额或跟腱等，可存在数月至数年。（2）血管炎：可发生指甲下和指(趾)垫的裂片状出血和指(趾)坏疽，皮肤溃疡，或影响到内脏血管系统。（3）肺部病变：渗出性胸膜炎多见于中老年男性，为单侧或双侧性，积液量一般较少。间质纤维化可见，表现为慢性咳嗽及逐渐加重的呼吸困难。（4）心包炎：是最常见的心脏受累的表现，超声心动图检查30%出现小量心包积液。（5）肾病变：肾的淀粉样变或严重的血管炎均可导致肾受损。（6）神经病变：由于关节病变压迫及血管炎病变，可引起神经系统症状，如脊髓受压可出现双手感觉异常和力量减弱，正中神经在腕关节处受压出现腕管综合征。类风湿结节可引起脑膜刺激征等。（7）眼部病变：可引起继发性干燥综合征、巩膜炎、葡萄膜炎、白内障等。（四）实验室检查及其他检查1．血象 患者可出现轻、中度贫血，白细胞计数正常或偏高，嗜酸粒细胞和血小板可增多。2．红细胞沉降率 在疾病活动期红细胞沉降率增快，是观察滑膜炎症的活动性和严重性的指标。3．类风湿因子(RF) 约出现于75%的RA患者，重症RA常有高效价的RF。但RF也出现在其他疾病中，因此RF阳性者必须结合临床表现，进行诊断。4．免疫复合物和补体 70%的患者血清中出现各种类型的免疫复合物，在急性期和活动期，患者血清补体均有升高，只有在少数合并有血管炎者出现低补体血症。5．关节滑液 正常人的关节腔内的滑液不超过3.5ml，在关节有炎症时滑液就增多，滑液中的白细胞明显增多，达～/mm3，且中性粒细胞占优势。6．关节X线检查 RA的X线片具有特征性，早期为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继而有关节面破坏、关节间隙变窄、关节面不规则、关节边缘骨质破坏和囊状透光区，骨质疏松明显，晚期可有关节脱位或骨性强直。7．类风湿结节和活检 滑膜组织或类风湿结节活检有助于诊断。（五）诊断及鉴别诊断1．分类标准简述如下（1）晨僵持续至少1小时（每天），病程至少6周。（2）有3个或3个以上的关节肿，至少6周。（3）腕、掌指、近指关节肿至少6周（4）对称性关节肿至少6周。（5）有皮下结节。（6）手X线摄片改变（至少有骨质稀疏和关节间隙的狭窄）。（7）类风湿因子阳性（滴度＞1∶20）。有上述7项中4项者即可诊为类风湿关节炎。2．类风湿关节炎需与以下疾病进行鉴别 ①强直性脊柱炎；②骨性关节炎；③系统性红斑狼疮；④风湿性关节炎。（六）西医治疗一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗，其中以药物治疗最为重要。1．一般性治疗 包括休息、关节制动(急性期)、关节功能锻炼(恢复期)、物理疗法等。卧床休息只适宜于急性期、发热、内脏受累患者。2．药物治疗 根据作用，抗类风湿关节炎的药物可分为：改善症状的抗风湿药和控制疾病的抗风湿药。后一类药物目前尚在探索和实验阶段，下面主要对前一类药物进行叙述。改善症状的抗风湿药物分为非甾体类抗炎药、慢作用抗风湿药、肾上腺皮质激素等。（1）非甾体类抗炎药：①阿司匹林（乙酰水杨酸）。②吲哚美辛对关节肿痛有良效。③布洛芬疗效好，不良反应少，是常用于治疗关节肿痛的药物。④萘普生每日剂量为0.8～1.0g，分2次服，不良反应少。⑤双氯酚酸每日总量为75～mg，分3次服用。除胃肠道不良反应外偶可出现一过性的转氨酶升高及皮疹。⑥吡罗昔康本药的特点是半衰期长，故每日只需服用1次，每次20mg，不良反应少。（2）慢作用抗风湿药：①甲氨蝶呤(MTX)本药抑制细胞内二氢叶酸还原酶，同时具抗炎作用。②雷公藤（）具抑制淋巴、单核细胞及抗炎作用。③金合剂分为注射及口服两种剂型。常用的注射剂为硫代苹果酸金钠。口服片剂名金诺芬。④青霉胺不良反应较多，包括胃肠道反应、骨髓受抑、皮疹、口异味、肝肾损害等。⑤柳氮磺胺吡啶剂量为每日2g，分次服用，由小剂量开始。不良反应少，但对磺胺过敏者禁用。⑥硫唑嘌呤抑制细胞的合成和功能。⑦环磷酰胺抑制细胞生长。本药毒性及不良反应较多，多用于难治性、持续活动性、系统症状较重的患者。⑧环孢素A是近年来治疗本病的免疫调节药。（3）肾上腺皮质激素：本药有强大的抗炎作用。本药适用于有关节外症状或关节炎明显又不能为非甾体抗炎药所控制或慢作用药尚未起效时的患者。实验性治疗：包括一些生物制剂如γ干扰素，抗TNFa抗体，抗T淋巴细胞及其受体的单抗等。3．外科手术治疗 包括关节置换和滑膜的切除手术。（七）辨证论治1．风寒湿痹证（1）症见：关节冷痛，疼痛较剧，肿胀难消。舌质淡、苔白，脉弦紧。（2）治法：祛风散寒除湿通络。（3）方药：蠲痹汤加减。2．湿热痹证（1）症见：关节红肿疼痛，甚则痛不可伸，得冷稍舒，或兼身热恶风。舌质红、苔黄，脉弦滑数。（2）治法：祛风除湿，清热通络。（3）方药：桂枝芍药知母汤加减。3．痰瘀痹络证（1）症见：关节肿痛日久，渐现强直畸形，屈伸不利，并伴皮下结节，肌削形瘦，神疲面枯，腰膝酸痛，头晕目花等。舌黯淡、苔薄，脉细或细涩。（2）治法：滋养肝肾，祛邪通络。（3）方药：独活寄生汤加减。4．肾阳虚亏证（1）症见：关节肿大，僵硬冷痛，恶寒，四肢厥冷，腰酸腿软，小便清长。舌质淡、苔白，脉沉迟。（2）治法：温补肾阳，散寒通络。（3）方药：金匮肾气丸加减。
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