著名治疗白癜风专家 http://m.39.net/pf/a_5941786.html来源：医学之声作者：蓝鲸晓虎一文解答类风关的常见问题类风湿关节炎（RA）是广为人知的风湿性疾病，以全身性对称性多关节炎为特点，疼痛和行动不便严重影响患者的日常活动。RA的终生患病率约为1%。在存在关节炎症的患者中，类风湿因子和/或抗瓜氨酸蛋白抗体阳性、C反应蛋白升高或血沉加快，则支持RA的诊断。随着疾病进展，RA可累及关节外器官，快速诊断允许尽早使用抗风湿药物治疗，有利于改善预后。类风湿关节炎的典型表现是什么，如何诊断？RA可在任何年龄发病，峰值在30~50岁之间，女性约占3/4。RA通常表现为多个关节疼痛和僵硬，最常见的是手腕、近端指间关节和掌指关节，一般不累及远端指间关节和腰椎。晨起关节僵硬持续超过一小时提示存在炎症。患者可能伴有疲劳、体重减轻和贫血等全身症状。有时可见滑膜炎引起的滑膜肿胀或在关节检查中发现轻微滑膜增厚。新发类风湿性关节炎患者近端指间关节和掌指关节肿胀（右手明显）来源：WassermanAM.AmFamPhysician.;84(11):-.必须根据病史和体格检查结果与系统性红斑狼疮、系统性硬化、银屑病性关节炎、结节病、晶体性关节病和脊椎关节病等鉴别诊断。影像学检查发现RA典型的关节周围糜烂可能有助于诊断，但类风湿结节或影像学侵蚀性改变早期表现可能性小。血清类风湿因子（RF）和抗瓜氨酸蛋白抗体（ACPAs）阳性以及炎症标志物升高有助于确诊，但阴性结果不能排除诊断。类风湿关节炎的关节外表现有哪些？发生率如何？类风湿关节炎的关节外表现包括角结膜干燥症、浅层巩膜炎、间质性肺病、肺结节、类风湿结节和胸腔积液等。根据不同的研究人群，关节外累及率为8%~40%。RA发生关节外表现的危险因素包括男性、RF、ACPAs和抗核抗体(ANA)阳性。吸烟史也与关节外表现的发展密切相关，特别是类风湿结节、血管炎和间质性肺病。类风湿关节炎的关节外表现关节外表现特点心血管加速动脉粥样硬化RA患者的首要死亡原因心包炎30%到50%的RA患者尸检中出现，但很少引起心包压塞眼虹膜睫状体炎；巩膜炎急性发作，眼睛发红，疼痛；发生率小于1%干燥性角膜结膜炎继发性干燥综合征，可能发生口干溃疡性角膜炎严重，如果不治疗可引起前房穿透血液系统淀粉样变性由慢性炎症引起费尔蒂综合征脾大、中性粒细胞减少和血小板减少神经系统颈脊髓病由C1-C2半脱位引起，屈伸位脊髓造影可见神经病变腕管，多发性单神经炎（足下垂）肺卡普兰综合征结节和尘肺病间质性肺病类似于闭塞性细支气管炎伴组织性肺炎，特发性肺纤维化，患者可有肺动脉高压胸腔积液为渗出液，葡萄糖浓度血明显降低肺结节可能无症状皮肤类风湿结节坚硬或橡胶状，位于受压区域（如鹰嘴）血管炎预后差，多见于严重RA（即关节周围糜烂、畸形和血清学检查阳性）来源：WassermanAM.AmFamPhysician.;84(11):-.治疗类风湿关节炎的一线疗法是什么？新版指南继续推荐甲氨蝶呤作为一线治疗方法，但甲氨蝶呤不适合肝毒性风险增加的患者使用。慢性肝病患者可考虑使用来氟米特、羟氯喹和柳氮磺吡啶等其他传统抗风湿药物作为一线治疗。若疾病活动程度高，也可使用糖皮质激素，原则是低剂量、短时间给药（如强的松5~10mg/d，持续4~6周），直到抗风湿药物起效。活动期也可使用NSAIDs缓解疼痛。研究表明，RA患者联用两种传统抗风湿药物，4周后缓解率为75%。生物制剂用于阻断特定的细胞因子，价格昂贵，仅用于难治性RA或不能耐受传统药物的患者。治疗类风湿关节炎的常用药物药物作用机制不良反应剂量和给药途径非生物制剂甲氨蝶呤抑制二氢叶酸还原酶肝功能损害、致畸、脱发、口腔溃疡25mg/7d,po/SC来氟米特抑制嘧啶合成肝脏影响，胃肠道影响，致畸10~20mg/7d,po羟氯喹抗疟，阻断toll样受体罕见眼毒性~mg/d,po柳氮磺吡啶叶酸消耗，其他机制未知G6PD缺乏的患者易发生贫血，胃肠道反应~mg/d,po艾拉莫德抑制细胞因子和免疫球蛋白生成白细胞减少、上腹部不适、血小板减少、皮肤瘙痒、脱发、失眠25mg,po,bid生物制剂阿达木单抗抗TNF-α结核、机会性感染、皮肤癌、加重充血性心衰40mg,两周一次,SC赛妥珠单抗mg,四周一次,SC依那西普50mg,每周一次,SC英夫利昔单抗结核、机会性感染、输液反应3~5mg/kg，6~8周一次,IV托法替尼JAK抑制剂结核、机会性感染5mg,po,qd/bid（来源：WassermanA.AmFamPhysician.;97(7):-.）早期干预和靶向治疗对RA病程有何影响？RA发病到启动治疗的间隔越长，预后越差。症状出现后的三个月内治疗的患者，获得持续缓解的可能性约为其他患者的2倍。治疗的目标是缓解或尽可能减少疾病活动性，随访期间需要不断调整用药剂量。能否逐渐减少或停止用药？部分患者可以逐渐减少剂量或停用药物，并保持长期缓解。通过稳定的药物治疗缓解超过6个月且ACPAs阴性的患者最有可能在没有药物治疗的情况下保持病情稳定。参考文献
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