专家共识年中国青光眼引流阀植
青光眼引流阀植入手术是一种有效的眼外引流手术，原则上适用于需要进行滤过性手术的青光眼。规范青光眼引流阀植入手术操作是提高该手术质量、减少和避免相关并发症的重要举措，中华医学会眼科学分会青光眼学组根据临床实践的反馈意见，对《我国青光眼引流阀植入手术操作规范专家共识（年）》进行了修订，细化了该手术操作的具体步骤，采纳了相应的改良技术，并补充了术后护理注意事项和相关并发症的识别和处理，在进一步规范手术操作的同时，更强调围手术期的处理，以期广大眼科医师能够从中更为全面认识该手术，从而提高临床技能和诊疗水平。
一、手术部位评估
青光眼引流阀的体部（引流盘）需植入于两条直肌之间，因此首选位置为眼球的颞上方，此处空间较大易于操作；其次是颞下方。眼球的鼻上方由于上斜肌走行，引流盘植入后可能影响肌肉的功能，容易导致斜视，故一般情况下不选择此位置。因泪阜和泪囊位于眼球的鼻下方，故尽量不选择鼻下方。
二、麻醉方法
包括局部麻醉和全身麻醉。局部麻醉有表面麻醉联合结膜筋膜下麻醉、表面麻醉联合球旁麻醉、表面麻醉联合球后麻醉等。局部麻醉适用于能够配合完成手术的成年患者。对于估计无法配合手术的患者或全身状况不利于局部麻醉手术的患者（如高血压控制不佳、心脏病、精神高度紧张、精神疾病、老年痴呆等），建议尽量选用全身麻醉。儿童和婴幼儿患者须采用全身麻醉。
三、固定眼球
可使用透明角膜缝线牵引（8-0可吸收缝线）固定眼球或5-0丝线直肌牵引固定眼球，亦可不作任何缝线牵引固定。直肌牵引固定眼球需要对手术象限的两条直肌进行牵引。若采用颞上方作为手术部位，则需牵引上直肌和外直肌。直肌牵引眼球有利于手术操作，但会增加额外损伤。建议初学者使用眼球缝线牵引固定，操作熟练后再酌情不做眼球缝线牵引固定。
四、结膜瓣制作
有两种切口模式：（1）经典切口：通常沿角结膜缘剪开球结膜，制作两条直肌之间的结膜瓣；（2）改良切口：选择在距离角膜缘5~8mm处剪开球结膜。用眼科剪（勿用显微剪）紧贴巩膜表面向后钝性分离球筋膜至赤道后约10mm，以利于植入引流盘。分离Tenon囊应注意钝性分离，切勿损伤涡静脉和直肌旁血管，避免大量出血。
五、手术区域止血
使用电凝或烧灼法，完成手术区域主要是引流盘固定缝线区域和穿刺巩膜隧道口区域的巩膜表面止血。
六、抗代谢药物的使用
抗代谢药物的使用目前存在两种意见。部分研究结果证明术中使用抗代谢药物，可以提高手术的成功率，但是年的一项Meta分析结果显示，术中使用抗代谢药物对于手术成功率的提高并无帮助。因此，建议术者对具有高度瘢痕化倾向患者酌情使用抗代谢药物。若采用丝裂霉素C或5氟尿嘧啶，使用方法、时间和浓度可参照小梁切除术。具体的放置时间和浓度选择需要根据患者术后瘢痕化风险评估而决定。
七、引流阀初始化
采用4号钝针头插入引流管口，推注生理盐水或平衡盐溶液以打开引流阀，可见液体流出引流盘即为初始化成功。
八、植入并固定引流盘
将引流盘植入到预定的两条直肌之间部位并缝线固定于巩膜表面。两种操作方法：
（1）先预置缝线再插入引流盘，取距角膜缘后8~12mm（通常选择10mm）作为引流盘前端固定处，用5-0或6-0聚酯多纤维线或丝线做层间巩膜缝线预置，两针相距5~6mm与引流盘的前端固定孔相对应。
（2）先插入引流盘再缝线固定，先将引流盘紧贴巩膜表面向后插入预先扩展开的筋膜下间隙，再在预先标记的角膜缘后10mm处用5-0或6-0线穿过引流盘前端的固定孔，直接在对应的巩膜表面缝合两针，将引流盘紧密结扎固定。
九、修剪引流管
引流盘固定在巩膜表面后，将引流管放置在角膜表面，按照引流管插入前房内2~3mm修剪引流管的长度，端口部剪成朝向角膜的斜面。
十、制作引流管插入的穿刺隧道
穿刺隧道的孔径应与引流管外径相匹配，引流管插入前房的隧道制作主要有2种方法：
（1）角巩膜缘隧道穿刺法：在距离角膜缘后4~5mm处浅层巩膜瓣下潜行（建议1/3巩膜厚度，便于观察针尖的走向和位置），到达角膜缘后透见穿刺针尖时即转成与虹膜面平行方向，继续推进穿入前房。
（2）巩膜瓣下穿刺法：制作以角膜缘为基底的巩膜瓣（1/3巩膜厚度，面积通常为3~4mm×5~6mm，略大于小梁切除术），在巩膜瓣下角膜缘半透明处穿刺进针入前房，并与虹膜平行方向推进。
十一、插入引流管至前房
将修剪长度合适、前端口斜面朝上的引流管从已经做好的巩膜隧道或巩膜瓣下前房穿刺口缓慢推进插入前房，以进入前房内2~3mm为宜。
十二、固定引流管
引流管插入前房后，可用8-0可吸收线或10-0尼龙线将引流管固定在浅层巩膜面上1针。
十三、缝合球结膜瓣
用8-0可吸收线或10-0尼龙线将结膜（及筋膜）瓣水密缝合。
十四、调试眼压
可按摩眼球促使部分黏弹剂通过引流阀排出，或可通过角膜侧切口放出部分黏弹剂，调至眼压适中。
十五、术毕用药
术毕使用抗生素和糖皮质激素类眼膏；前房未能形成或有恶性青光眼可能时，应局部使用睫状肌麻痹剂阿托品。
十六、术后护理
术后2周内注意避免对术眼有任何额外压力，早期多采用平卧位，建议术后第1周糖皮质激素滴眼液用药6次/d，第2周可依据术眼情况逐步减少用药次数。
十七、术后并发症处理
术后近期并发症包括浅前房及低眼压、前房出血、脉络膜渗漏脱离或出血等，以下主要为该专家共识中关于青光眼引流阀植入手术后并发症处理内容。
1、浅前房和低眼压
术后短期内多见，主要原因是引流管插人口处渗漏、球外一过性压力增加以及脉络膜渗漏脱离等。
处理原则：保守观察，局部使用睫状肌麻痹剂、糖皮质激素滴眼液抗炎治疗。若持续浅前房甚至前房消失威胁到角膜内皮，应该采取手术缝线修补扎紧穿刺口、黏弹剂前房成形等措施。此外，在手术后前2周内避免对术眼施加额外压力很重要。
2、前房出血
造成此并发症的主要原因是前房穿刺或插入导管时损伤虹膜、穿刺隧道内出血渗入前房以及术后低眼压导致新生血管渗血。
处理原则：液状积血给予积极抗炎治疗，若凝血块堵塞引流管口且眼压升高，可使用掺钕钇铝石榴石(neodymiumyttriumaluminumgarnet，Nd：YAG)激光击射凝血块再通引流管；若血凝块过大无法实施Nd：YAG激光治疗，应考虑手术前房注射组织纤溶酶原激活物或冲洗凝血块。
3、脉络膜上腔渗漏脱离
多是由于术前高眼压、术中突然降压和术后持续低眼压所致，往往伴有浅前房。术中应注意避免眼压突然大幅度下降，并采用黏弹剂填充前房以预防。
处理原则：若前房没有消失，以局部使用糖皮质激素抗炎治疗为主，通常保守治疗10～12d后脉络膜脱离会恢复。若脉络膜脱离造成前房消失，出现角膜内皮皱褶，则需要手术干预。术中用黏弹剂成形前房，和(或)前段巩膜全层切开脉络膜上腔放液，切开口保持开放以利于渗液外流。切勿加压包扎术眼。
4、引流管内口堵塞
常见原因是纤维素性渗出物、虹膜组织、无晶状体眼随房水外流的玻璃体堵塞。
处理原则：通常伴有眼压升高，应积极抗炎治疗(针对纤维素渗出物堵塞)，采用激光切开(主要针对虹膜组织吸嵌)，手术吸除并行前段玻璃体切除(针对液化或成形玻璃体吸嵌，尤其钝挫伤眼、无晶状体眼)；对于不伴有眼压升高者，可随访观察。
5、引流管退缩到隧道内或脱出前房
由于引流盘或引流管固定欠佳所致，且引流盘的前端固定处在赤道部后。多见于引流盘固定缝线滑脱或表层巩膜被缝线切割，纤维组织收缩力使得引流盘被拉向后部。
处理原则：需要再次手术重新固定，若引流管过短或有污染，则需要更换引流阀。
6、引流管向前房滑动
与引流管退缩到隧道内或脱出前房的原因和病理机制类同，区别在于引流盘的前端固定处在赤道部前，纤维组织收缩力使得引流盘被推向前部。
处理原则：引流管若触及角膜或位于瞳孔区影响视力，需要再次手术重新固定，否则可随访观察。
7、Tenon纤维包裹囊肿
由于引流盘周围的组织过度纤维化所致，其内是引流出眼外的房水。Tenon纤维包裹囊肿可以很大，造成术眼眼位偏斜和运动障碍，往往伴有眼压升高，也是该手术眼压失控的主要原因。
处理原则：对于早期形成的纤维包裹囊肿，可用细针穿刺抽液后，再于包裹囊肿内注入10mg5-Fu注射液以抑制纤维瘢痕形成。后期的纤维包裹囊肿囊壁较厚，可行类似包裹性滤过泡的针拨处理；若无效或囊壁特别厚(可采用B超检查协助判断)，则应手术切除纤维包裹囊肿的囊壁，并使用抗代谢药物。
8、角膜失代偿
多见于长期浅前房低眼压、前房内引流管接触角膜内皮或接近角膜内皮在按摩时接触角膜内皮者。
处理原则：一旦发现即须手术重置引流管，角膜失代偿时则需行角膜内皮移植手术。
9、引流管蚀出
引流管侵蚀巩膜瓣和球结膜而致部分暴露。主要原因是手术时引流管插人前房处接近角膜缘且呈拱起角度，易与眼睑产生摩擦所致。球结膜菲薄术眼及球结膜切口愈合不佳术眼更易发生。
处理原则：若引流管拱起，需要重新做巩膜隧道插管。若引流管位置尚好，需要填补异体巩膜片或硬脑膜片于引流管表面，再将球筋膜和球结膜覆盖其上进行修补缝合。对于球筋膜特别丰富的术眼，也可不用异体膜片填补，直接分离足够的球筋膜和球结膜覆盖固定在引流管上。若引流管仅小部分暴露，可以随访观察一段时间，当暴露进行性加重时，则需要进行手术修补。
注
