IgG4相关疾病合并ANCA阳性的意义
概述
IgG4-相关疾病（IgG4-RD）是新近认识的、以纤维化-炎性细胞浸润为特征的累积全身多个器官的系统性疾病。IgG4-RD组织学特征性改变包括席文状纤维化，闭塞性脉管炎，嗜酸性细胞浸润，IgG4+浆细胞浸润（IgG4/IgG40%）。
ANCA相关性血管炎（AAV）和IgG4-RD受累器官的组织学特征大量重叠。肉芽肿性血管炎（GPA）、嗜酸性肉芽肿性血管炎（EGPA）、显微镜下多血管炎（MPA）虽然全身组织器官受累有所不同，但与IgG4-RD引起的受累组织器官很类似，AAV也可以见到外周血和组织嗜酸性细胞，IgG4-RD和AAV均可见到组织器官IgG4+浆细胞浸润。
血清IgG4升高常常被用来诊断IgG4-RD，但是许多non-IgG4-RD血清IgG4浓度升高，相反，不少经临床和组织病理证实的IgG4-RD血清IgG4正常。通常认为，ANCA阳性+PR3或MPO阳性对诊断AAV具有高度特异性，然而近来有报道发现IgG4-RD同时ANCA阳性，因此，需要重新审视ANCA在这类疾病诊断中的价值。
有文献报道，经组织活检病理证实为IgG4-RD以及GPA（PR3-ANCA-IgG4）。IgG4-RD病人ANCA阳性如何解释？IgG4-RD与AAV是一个疾病吗？
病例
51岁，女性，左侧泪腺肿胀，左眼眶疼痛并向左侧面部放射，轻度突出，左眼发红（Fig.1A），肩胛下区域轻度不适。既往有高血压、胃食管返流以及慢性支气管炎病史。眼科会诊显示“左眼巩膜炎”，视力及泪腺功能检测无异常。大脑和眼眶MRI扎造影提示，左侧泪腺增大被临近外上侧眼直肌处炎性组织包饶（Fig.1C）。PET/CT显示，炎症组织高强度摄取18氟-脱氧葡萄糖（18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG）（Fig.1E）。ESR（43mm/h，正常20mm/L）和IgE（IU/mL，正常IU/mL）升高，CRP和肾功能、甲状腺功能、肝功能均正常。ANA阳性（1:，均质型），类风湿因子、dsDNA、甲状腺过氧化物酶和甲状腺球蛋白阴性。血清IgG4水平mg/dL（正常mg/dL），临床怀疑IgG4-RD，泪腺活检。但术前常规胸片检查发现：右肺多个椭圆形占位，恶性肿瘤待除外（Fig.2B）。胸部CT：右肺2个圆形结节、1个空洞，右侧T5和T6椎体旁病变（Fig.2A,D,G,H），这些病变部位PET/CT（Fig.2E–H）可见18F-FDG高强度摄取。病变泪腺和肺组织活检。左侧泪腺组织病理显示散在席文状纤维化和大量IgG4+的浆细胞浸润（IgG4+/IgG+浆细胞40%），符合IgG4相关泪腺炎（Fig.3C–F），泪腺组织反复切片未见中性粒细胞浸润、血管炎、肉芽肿性炎症和坏死。而肺组织病理可见慢性肉芽肿炎症、白细胞碎裂性血管炎、局灶性坏死，高度提示GPA（Fig.4A–E），而且许多IgG4+的浆细胞分布在GPA病变区域（Fig.4B–F）。血清C-ANCA阳性，PR3（AU，正常20AU），ANCA为IgG1和IgG4（Fig.3AandB）。另外，流式细胞仪计数循环浆母细胞，包括CD19+CD20–CD27+CD38+亮细胞极度升高（50,个/mL，正常个/mL）。治疗，输注2次利妥昔单抗（0mg），间隔15天，随后口服强的松（1mg/kg）。
6个月后，眼眶及肺组织病变吸收。全身PET/CT扫描，组织器官18F-FDG摄取正常（Figs.1F和2F），后续眼部（眼眶）MRI评估未见活动性巩膜炎、病变眼眶炎性组织吸收恢复（Fig.1B–D）。胸部X线或CT检查：肺部肿块消失（Fig.2C）。实验室检查：炎性指标、血清IgG4（67mg/dL）、循环浆母细胞（67mg/dL）正常，PR-3ANCA阴性，血清IgE显著降低（IU/mL）。
文献复习
文献检索发现英文文献中有9例IgG4-RD合并ANCA阳性+本例共10例（Tables1）。6例经活检证实为IgG4-RD（粉色底纹），其余4例IgG4-RD的诊断是推测（基于血清IgG4水平升高和器官受累）无法进一步讨论（蓝色底纹），主要原因是这些病例无组织病理学证据。
Figure1.IgG4-RD眼眶临床和放射学检查。（A）左侧泪腺增大、突出和巩膜炎（箭头）。（C）MRI扎造影显示左侧巩膜炎（箭头）和左侧泪腺增大，被临近外上侧眼直肌处炎性组织包绕（箭头）。（E）PET/CT显示左侧眼眶周组织高浓度摄取18F-FDG。（B–F）MPDN冲击和RTX治疗6个月临床和放射学缓解（箭头）。
Figure2.放射学提示肺肉芽肿性血管炎。（A,D,G）胸部CT和（B）胸部放射学显示右肺包块（箭头），（G）空穴现象（cavitation，箭头），PET/CT显示18F-FDG高浓度摄取（E,G）（箭头）。（H）胸部CT右侧胸椎旁肿块，PET/CT显示18F-FDG高浓度摄取（箭头）。RTX治疗6月后放射学检查肺部肿块消失（C）和PET/CT扫描（F）。
Figure3.免疫荧光、流式细胞学、组化评估IgG4-RD受累左侧泪腺。（A和B）免疫荧光应用商用片(NovaLiteANCAkit/SubstratedSlides—InovaDiagnosticSanDiego,CA)证实病人血清（稀释1:20，第二抗体-IgG1（鼠抗人IgG1-AlexaFluorconjugate—Thermofisher,StWaltham,MA）和抗-IgG4(鼠抗人IgG4-FITCconjugate—AlphaDiagnosticsInternational,SanAntonio,TX)抗体稀释1:50和1:20)）存在ANCA-IgG1(A)和IgG4（B）。（C–F）组织病理学证实左侧受累泪腺散在席文状纤维化(C—*)，浆细胞浸润（D—箭头），未见肉芽肿和血管炎。IgG（E）和IgG4（F）免疫组化显示大量IgG4+浆细胞，IgG4/IgG40%。（G）发病时循环浆母细胞(CD19+CD20–CD27+CD38亮细胞)大量增殖，RTX清除B细胞后减少。
Figure4.GPA肺受累组织病理学分析。区域性坏死（Geographicnecrosis）（A—箭头）,肉芽肿（C—圆圈）伴巨噬细胞（C—箭头），坏死性血管炎(E—圆圈)伴红细胞和中性粒细胞渗出（E—箭头）。免疫组化(B,D,F)显示IgG4+浆细胞浸润。
Table1文献检索经活检证实的IgG4-RD和ANCA阳性的病例报告
AAV=ANCA相关性血管炎；ANCA=抗中性粒细胞胞浆抗体免疫荧光法和ELISA法；APRP=急性时相反应蛋白；EOS=嗜酸性细胞；AZA=硫唑嘌呤；CRP=C-反应蛋白；CTX=环磷酰胺；ESR=血沉；GC=糖皮质激素；GNF=肾小球肾炎；HPF=高倍镜；IgG4-RD=IgG4-相关疾病；IVIG=静脉注射免疫球蛋白；LP=浆细胞浸润；LV=白细胞碎裂性血管炎；MPDN=甲基强的松龙；MPO=髓过氧化物酶；MTX=甲氨蝶呤；NG=坏死性肉芽肿；PC=浆细胞；PR3=蛋白酶3；RTX=利妥昔单抗；SF=席文状纤维化；TMC=氟羟氢化泼尼松。
活检证实的IgG4-RD男女比例4:2，疾病诊断的平均年龄为59岁（范围38–73岁）（Table1）。IgG4-RD受累器官包括泪腺、眶周组织（各2例）、垂体、纵膈、唾液腺、脑膜、鼻、鼻窦（1例）。4/6伴有AAV其他器官受累的组织学证据，即中性粒细胞脓肿（neutrophilicabscesses）、白细胞碎裂性血管炎、纤维素样坏死、肉芽肿性炎和新月体性肾小球肾炎。AAV器官受累包括肺（3例）、皮肤和肾（各2例）、周围神经和内耳（各1例）。4例AAV受累器官组织活检，其中3例是白细胞碎裂性血管炎，肉芽肿和新月体性肾小球肾炎各1例。这4例病人中1例诊断为EGPA（基于长期存在的哮喘病史、多个单神经炎、外周血嗜酸细胞增多、P-ANCA和MPO阳性、组织活检证实皮肤白细胞碎裂性血管炎伴嗜酸性细胞增多），2例被诊断的AAV缺乏诊断GPA、MPA、EMPA的特异性抗原。1例诊断为GPA（本例）。
所有诊断病例CRP的中位数为26.2mg/dL（范围21–mg/dL），3例检测了ESR，范围从正常到mm/h，所有6例病人血清IgG4升高（中位数mg/dL，范围–mg/dL），所病例ANCA阳性（3例MPO，2例PR3，1例未知）。
糖皮质激素为一线诱导、缓解治疗药物，早期复发见于激素减量或部分临床缓解的病例，6例均加用了二线免疫抑制剂。Ohno等和Alexandraki等复发时加AZA和口服强的松龙，但未观察是否获益。Alexandraki等应用RTX作为三线药物也使疾病获得了缓解。Paulus等联合MTX、强的松和眼内用氟羟氢化强的松是1例巩膜炎和眶肌炎病人迅速临床缓解。Hanioka等报道，周围神经病变需要IVIG和MPDN冲击，强的松仅可减轻泪腺肿胀。急进性肾小球肾炎静脉CTX和MPDN冲击可防止肾功能恶化。
讨论
从文献报道可以看出，经活检证实的IgG4-RD可以合并ANCA（P-ANCA、C-ANCA以及MPO、PR3）阳性，即伴发有或没有明显的AAV。越来越多的文献支持这一发现，而ANCA阳性的解释学者们仍然很谨慎，原因在于传统上ANCA免疫荧光法和ELISA法双阳性对于诊断AAV高度特异。
ANCA必须依据其试验原理准确解释其结果。首先，通过ELISA法或化学发光法确认特异性抗原MPO或PR3。而免疫荧光检测ANCA特异性并非很高，除了在小血管炎时阳性还在其他多种情况下呈现阳性结果。MPO或PR3以外的大多数ANCA靶抗原是一些粒细胞或单核细胞颗粒成分，但也可能存在未知特异性抗原。而一旦经ELISA法或化学发光法确认阳性，还需要临床-病理相互关联并经组织学证实最后确诊。ANCA阳性本身并不能诊断AAV。
医生对于疾病的诊断是一种惯性的、符合逻辑的思维过程。本例的诊断流程是，泪腺组织学活检已经为IgG4相关泪腺炎提供了足够的证据，而肺的炎性假瘤也非常符合IgG4-RD肺受累的表现，似乎没有必要再进行肺活检确认IgG4-RD，所以会用IgG4-RD解释整个临床表现，这是基于一种假设，假设病人只有一种疾病。然而，空洞改变不符合IgG4-RD的典型表现，有必要肺组织活检，于是真相被揭露：IgG4-RD伴发AAV。
本例胸椎旁病变的本质显得复杂化，可能是GPA或IgG4-RD的非典型性表现，甚或其他？总之，ANCA阳性（包括MPO、PR3）不应当过早终止对疾病的进一步评估，特别是受累器官不是典型的AAV改变。本例鉴别诊断的关键点在于泪腺疾病与肺的空洞损伤不一致。
另一方面，ANCA阳性可能先于AAV明显的临床表现发生。文献回顾当中的3例经活检证实IgG4-RD伴发的ANCA阳性诊断不久，AAV的临床表现即出现。这些现象表明ANCA的致病性是非常有趣的问题。AAV病人的MPO或PR3能够诱导中性粒细胞呼吸爆发（respiratoryburst）、钙流量（calciumflux）和脱颗粒，直接促进AAV的病理性损伤。试管内研究发现IgG4-ANCA与IgG3-ANCA产生强烈的活性氧的能力类似，均远大于IgG1-ANCA。AAV中ANCA通常是IgG1和IgG4，本例也是。非常有意思的推测，IgG4-RD产生大量IgG1和IgG4可能诱导那些有遗传背景的病人发生AAV，事实上本例GPA也在病变处找到了大量浸润的IgG4+浆细胞，进一步支持这个假说。（译者，这个假说支持IgG4-RD是因而AAV是果，不完全赞同。众所周知，抗体的产生源于抗原，针对某一抗原的IgG不会攻击其他耐受的人体成分，除非抗原暴露。而我推测先有MPO或PR3的暴露，诱导浆细胞产生ANCA（IgG1和IgG4），发生AAV；同时浆细胞在分泌抗体的同时也在增值、表达，可能存在持续放大效应的因素，大量IgG4+浆细胞产生并浸润至受累器官而发生IgG4-RD。或许IgG4-RD→←AAV均存在）。
IgG4-RD伴ANCA阳性的病人仅局限于头颈部，一般不会影响其他常见受累器官，如肺、胰腺、胆道系统、腹膜后腔。与此不同，AAV伴IgG4-RD病人的系统性损害超出了耳/鼻/喉范围，与常见的AAV临床表现一致，即MPO或PR3致病比IgG4+浆细胞更多见。这些现象提示IgG4-RD伴ANCA阳性具有更大的发展为AAV的风险。表现头颈部的IgG4-RD提示了ANCA阴转阳的可能，这些病人的ANCA可能参与了血管炎发生发展而不是直接参与了IgG4-RD。为了证实这个假说，特殊情况追踪和长期随访是必要的。
Table1中描述了（蓝色底纹）4例ANCA阳性和IgG4-RD可能的病人临床特征，3例脑膜受累，1例腹膜后受累。这4例病人通过ELISA法检测特异性抗原确认，但缺乏组织病理等证据。基于这个原因，虽然血清IgG4升高，本文并未将其纳入分析。不过，超过60%的GPA病人可见脑膜（肥厚）受累，而腹膜后纤维化在AAV不常见。因此，这些ANCA阳性伴有硬脑膜炎的病人很可能是GPA，ANCA阳性伴腹膜后纤维化、血清IgG4升高的病人可能存在IgG4-RD。已有文献报道ANCA阳性伴腹膜后纤维化，这可能是一种新的免疫介导相关的腹膜后炎症。可惜的是，这些病例并未报道腹膜后的组织病理学改变，因此无法得出关键性结论。
结论
经活检证实的IgG4-RD伴ANCA阳性，应当积极排除是否存在血管炎。而ANCA阳性不能绝对排除IgG4-RD，特别是那些仅有头颈部受累的IgG4-RD。推测IgG4-RD病人ANCA可以预测AAV的发生，这需要大样本研究和长期随访证实。AAV与IgG4-RD的鉴别诊断：ANCA需要ELISA法检测特异性抗原，临床和病理之间的相关性，受累器官组织学评估仍然是关键性步骤。
