免疫治疗毒性不小请收好这些安全用药知识
人们一向对“免疫力”三字崇拜有加，觉得免疫力好就不会得病，得病了也会变好。
对于癌症患者来说，免疫力就更加令人向往了，唯恐自己的免疫力被破坏，并且想方设法地增强自己的免疫力。（建议阅读我的文章“如何提高免疫力”）
正因为有以上的认识，“免疫力”向来是骗子的抓手，从各种各样的保健品到各种“免疫疗法”，被骗子们用得得心应手。
DC-CIK细胞疗法因“魏则西事件”而被卫计委叫停，类似的疗法只能被用于科研目的，这没有冤枉任何一家医疗机构。
对于癌症来说，现在靠谱的免疫疗法只有两大类：免疫检查点抑制剂和CAR-T疗法，以后可能还会有个性化的癌症疫苗。
CAR-T疗法是一种非常个性化的治疗方法，具体做法是找到病人癌细胞上的标识，把病人的免疫细胞提取出来，让免疫细胞获得识别那个标识的能力，然后大量培养后再输入病人体内。这个过程的每一步都很难，需要机缘巧合的运气，只对少部分癌种和少部分人有用。并且，CAR-T疗法无法规模化地大量应用，价格昂贵，是普通老百姓无法企及的。
目前，能给人们带来希望的，只有免疫检查点抑制剂（ICIs），包括大名鼎鼎的K药、O药，还是有T药、B药、I药等等。
人体内的免疫细胞就像是一辆辆疯狂的跑车，ICIs作用就是松刹车。松开刹车的跑车是跑得快了，但是横冲直撞很容易伤及无辜。
也可以把免疫细胞想象成一个个冷血杀手，ICIs就像是开始杀敌的指令。杀手杀意盎然，迫不及待地想杀敌立功，但是它们无法有效区分敌我。
结果是死在它们刀下的，不仅有癌细胞，还有很多正常细胞。甚至癌细胞没杀几个，大量的正常细胞被破坏了。
所以，用ICIs治疗癌症的时候，一定要选择好适应症，不要盲目相信免疫治疗。要知道，过于亢进的免疫功能，不会让人更强壮，只会使人更虚弱，甚至带来致命的问题。
ICIs使免疫力增强，狂暴的免疫细胞会攻击体内几乎所有的正常细胞，带来各种各样的并发症，据文献报告，需要住院治疗的毒副作用发生率2%-42%不等，如果不同的ICIs联合应用，这一比率高达57.7%。
从这些数字可以看得出来，ICIs对人体的危害并不比化疗药物轻多少。
根据美国《NCCN免疫疗法相关毒性管理指南》，ICIs导致的毒副作用包括：
●皮肤毒性
斑丘疹/皮疹
瘙痒
大炮性皮炎
Stevens-Johnson综合征
中毒性表皮坏死松解症
皮肤毛细血管增生症
●内分泌毒性
甲状腺功能减退
甲状腺功能亢进
垂体炎
肾上腺功能减退
糖尿病
●肝脏毒性
自身免疫性肝炎
●胃肠毒性
腹泻
结肠炎
●肺毒性
自身免疫行肺炎
●关节、骨骼肌毒性
类风湿性关节炎
肌炎
●神经毒性
重症肌无力
格林-巴利综合征
无菌性脑膜炎
脑炎
横断性脊髓炎
●血液毒性
溶血性贫血
再生障碍性贫血
血小板减少症
获得性血友病●肾脏毒性
肾功能不全/肾衰
●心脏毒性
心肌炎
心力衰竭
●眼毒性
葡萄膜炎
巩膜炎
●输注反应
看了以上长长的ICIs毒副作用清单，你也不必对对ICIs产生过多的抵触。ICIs就是一种药，不神奇，也不可怕，大部分情况下是不会出现严重毒副作用的，该用的还要用。
在应用ICIs之前，一定要做一个全面的检查和评估，为可能出现的毒副作用做好准备，这些检查被称为ICIs前的基线检查，包括：
●病史和体格检查
?体检，包括神经系统查体
?全面病史：任何自身免疫/器官特异性疾病、内分泌疾病或传染病
??排便习惯（典型频率/稠度）
●影像学检查
?胸腹盆腔CT
?脑MRI（必要时）
●一般的血液学检验
?全血细胞分析
?肝肾功生化+血糖血脂
?病毒系列：包括乙肝、丙肝、艾滋病等
●皮肤
?如果有免疫相关皮肤疾病史，检查皮肤和粘膜。
●甲状腺
?促甲状腺激素（TSH）、游离甲状腺素（T4）
●肾上腺/垂体
?肾上腺：血清皮质醇
?垂体：TSH，游离T4
●肺
?氧饱和度（休息和走动）
?高危患者的肺功能测试（PFT）
●心血管
?心电图
?心肌酶谱
?心脏彩超（包括射血分数）
?如有必要，心内科会诊个性化评估
●肌肉骨骼
?对患有基础肌骨疾病者检查/功能评估
根据美国《NCCN免疫疗法相关毒性管理指南》和中国临床肿瘤学会（CSCO）的建议，用ICIs进行免疫治疗以前就应该做这些检查，如果有特殊病史、病情和症状，还应该加做一些其它的相应检查。不只是中国的医生检查多，“天下医生一般白”。
这些检查完成后，就可以用那些ICIs了，用药的过程中，还要注意毒性监测。ICIs毒性监测常规内容包括：
●病史和体格检查
?每次就诊时都应进行
●影像学检查
?如有必要定期检查（CSCO建议每4-6周复查胸腹盆腔CT等）
●一般的血液学检验
?ICIs治疗期间每2-3周复查，之后每6-12周复查全血细胞分析、肝肾功生化+血糖血脂等
●皮肤
?每次就诊时都应检查皮肤和粘膜，尤其是有免疫相关皮肤疾病史者
●甲状腺
?ICIs治疗期间每4-6周复查，之后每12周复查促甲状腺激素（TSH）、游离甲状腺素（T4）
●肾上腺/垂体
?ICIs治疗期间每2-3周复查，之后每6-12周复查肾上腺：血清皮质醇、TSH，游离T4
●肺
?ICIs治疗期间每4-6周复查氧饱和度（休息和走动）
●心血管
?ICIs治疗期间每2-4周复查心电图、心肌酶谱等
如果常规监测发现异常，需要进行相应的进一步检查。
好了，今天的内容写得差不多了，总结一下：
●目前我们能够获得的免疫治疗只有免疫检查点抑制剂（ICIs）药物治疗，其它的都不靠谱（CAR-T还在远方）；
●ICIs并不神奇，少数情况下效果不错，大多数不行；
●过强的免疫力只会使人更虚弱，ICIs对全身各处组织细胞都可能有损害；
●用药前要全面检查，用药中要注意评估，以防ICIs的毒副作用。
.05.12
正说医道郑爱民
