APAO欲登眼表烈焰山,何
编者按：
“眼表疾病”一词是年由Nelson等首先创用，它是指一类能损害眼表功能与结构的疾病，如眼化学烧伤、Stevens-Johnson综合征、角结膜炎、巩膜炎等。随着“眼表(Ocularsurface)”与“角膜缘干细胞”等新概念的提出和普遍接受，以及对眼表疾病的基础理论和临床实践进行的广泛深入的研究，对这类威胁视力的严重眼表疾病的治疗取得了可喜成果。近日泰国举行的APAO大会关于眼表疾病专题演讲中，来自国际的眼表专家为我们带来了常见眼表疾病的诊治新进展。
StevenJohnson综合征——仍待解决KalpanaMURTHY医生
来自Bangalore维塔拉国际眼科研究所的KalpanaMURTHY医生给我们带来关于StevenJohnson综合征（SJS）的最新研究成果。
StevenJohnson综合征是一种累及全身皮肤和粘膜的自身免疫性疾病，死亡率可达3-35%。目前该病的病理机制尚不明确，主要与T细胞及NK细胞介导的免疫反应，HLA相关基因，以及TLR3基因与EP3基因的失衡有关。
SJS通常急性起病，临床表现为全身皮肤粘膜的病损症状，发病时间约2周，急性期的治疗目标是生存，包括全身静脉使用激素、免疫球蛋白治疗。急性期眼科就诊较少见。眼部表现主要为双眼结膜炎症，治疗包括局部使用抗生素和类固醇滴眼药，严重者可考虑羊膜移植和睑裂缝合。
慢性期主要表现为持续眼表炎症和溃疡。眼表病损症状长期反复发作会给角膜、结膜、眼睑、泪器及眼表腺体带来严重损害，主要的临床后遗症包括瘢痕性睑内翻、倒睫、睑球粘连、结膜角质化、干眼症以及持续的眼表炎症导致角膜缘干细胞缺乏而引起角膜上皮缺损、浑浊和角膜新生血管。
SJS慢性期的治疗目标为预防持续眼表损失，改善后遗症及视力康复，强调多种方法相结合的全面治疗，包括支持治疗、药物治疗、手术治疗等多种方法，Kalpana医生认为，理想的治疗方法应该包括以下几方面：
①干眼症和睑板腺功能障碍的有效治疗：眼睑卫生及巩膜接触镜
②睑球粘连的有效解除和眼表重建：羊膜移植和口唇面膜移植治疗
③恢复正常眼睑形态，解除睑内翻、倒睫等；
④重建角膜缘干细胞，恢复正常干细胞数量：角膜缘干细胞移植手术治疗
⑤视力重建：穿透性角膜移植治疗。
最后Dr.Kalpana提出，SJS治疗的挑战性主要来源于：1、基因和种族的差异性；2、眼科医生通常会错过急性期患者，早期干预会有所不同；3、慢性期不同严重程度和分级给治疗带来困难，目前尚无关于哪种治疗更好的前瞻性研究。可喜的是目前新的治疗方法可改善视力恢复。
图：StevenJohnson综合征患者睑缘异常、结膜瘢痕、角膜血管化之间的重要联系
AKC与VKC——累及角膜的治疗StephanieWatson教授
特应性角结膜炎（AKC）和春季卡他性角结膜炎（VKC）是两种常见的变应性结膜炎，根据临床症状容易诊断，但是治疗颇为棘手，尤其是累及角膜，影响视力时给临床治疗带来巨大挑战。来自SaveSightInstitute的StephanieWatson教授针对累及角膜的特应性角结膜炎（AKC）和春季卡他性角结膜炎（VKC）提出了独特见解。
AKC是一种慢性的非感染性炎症，AKC通常在20岁左右发病，直到40-50岁。AKC患者会有显著的角膜病变，进展期可导致视力严重下降。
VKC在气候温暖的地区或天气温暖的季节常见，多发生于10岁左右男童，持续4-8年，在青春期前后逐渐缓解。通常双侧起病，有时也可单眼受累。目前认为，VKC是一种Th2淋巴细胞介导的慢性过敏性炎症，为Ⅳ型超敏反应。VKC特征性的表现主要是角膜缘症状及上睑结膜铺路石样巨乳头。VKC角膜缘症状包括Horner-Trantas斑——角膜缘部针头大小的白点，呈现一种凝胶状增厚的表现，主要为嗜酸性粒细胞和坏死的上皮细胞，以及盾形溃疡（Shieldulcer）。
VKC与AKC通常会造成上方角膜上皮糜烂和溃疡，进而导致角膜疤痕形成和角膜血管化。角膜缘干细胞缺乏可达1.2%。
二者累及角膜，影响视力的原因主要源于以下几种因素的综合作用：
1、干眼：慢性炎症，粘液层改变，睑板腺功能障碍；神经敏感性减低；瞬目减少；
2、圆锥角膜：长期揉眼，年纪较小时发病，角膜移植排除反应，角膜溶解导致角膜基质环；
3、角膜炎：金葡菌感染和单疱病毒感染；
4、治疗副作用：青光眼和药物毒性作用。
疾病的治疗管理包括：
1、识别和避免过敏源：花粉、尘螨、化妆品、药物等
2、冷敷；
3、药物缓解症状：局部和全身使用抗组胺药物和肥大细胞稳定剂（环孢素和他克莫司混悬液）、非甾体类抗炎药。
StephanieWatson教授推荐一线用药选用眼内穿透性低的药物：0.1%氟甲基单乙酸酯，0.5%氯替普瑞，1%利美松龙；第二选择：高效能药物，包括1%磷酸泼尼松龙，0.1%地塞米松磷酸钠，0.1%倍他米松钠等。对于严重和复发性VKC与AKC可以考虑系统使用免疫抑制药物、免疫治疗。
4、手术治疗：目前手术选择有上睑板注射曲安奈德、巨大乳头切除术、羊膜移植、角膜干细胞移植以及角膜移植治疗。
图：VKC与AKC的鉴别要点
Sclera“onFire”——十万火急的巩膜炎
UwePleyer教授
来自柏林的UwePleyer教授给我们带来的是精彩的巩膜炎演讲。
巩膜炎是由巩膜的炎性反应导致，可以与多种感染性和非感染性的眼部和系统性疾病相关，包括表层巩膜炎和巩膜炎。前者通常疼痛较轻，病变部位为眼部表层巩膜组织水肿，浅表层巩膜血管充血，有自限性，预后较好；而后者是疼痛较剧烈的炎症，触痛、视力下降；同时伴有眼睑、表层巩膜及巩膜组织水肿。两者的鉴别方法为：局部滴10％去氧肾上腺素滴眼液，浅层巩膜炎的充血可消失。
巩膜炎患者最常见相关疾病为系统性结缔组织和炎性关节疾病或血管炎性疾病，其次为感染性疾病，在感染性巩膜炎病例中病毒感染是最常见的。
巩膜炎分为弥漫性、结节性、坏死性和后巩膜炎，UwePleyer教授及其团队研究发现临床中坏死性巩膜炎所占比例较大，预后表现与血管闭塞以及与葡萄膜的吻合相关。
巩膜炎的诊断主要依靠临床表现、免疫学实验室检查、影像检查（B超和MRI）以及跨学科诊断。治疗目标为：
1、缓解症状：活动期患者根据病变严重程度给予糖皮质激素滴眼剂(1％氟米龙)和口服非甾体抗炎药和选择性COX-2阻滞剂；
2、减少炎症反应和复发：口服免疫抑制剂；
3、恢复形态和功能改变：对于伴发黄斑水肿的巩膜炎患者可考虑玻璃体腔注射地塞米松（Ozurdex）；
4、眼部并发症的治疗：主要并发症有前葡萄膜炎、白内障、继发性青光眼。
UwePleyer教授指出：巩膜炎是一种严重疾病，要根据患者的临床表现、系统性疾病和严重程度分级制定个体化治疗方案，增加可行的治疗选择，同时重视跨学科合作，因为治疗不仅对眼睛有影响，治疗不当亦会危及病人的生命。
图：巩膜炎的临床表现
眼表疾病与免疫相关二三事！
图：HarveyUY教授
来自菲律宾的HarveyUY教授对自身免疫性眼表疾病进行了总结和阐述，自身免疫性眼表疾病包括系统性自身免疫疾病（SJS、睑瘢痕类天疱疮、干燥综合征和巩膜炎）和过敏性疾病（VKC和AKC）,对此类疾病的治疗通常涉及全身使用糖皮质激素和免疫抑制剂，要白癜风早期能治好吗北京中科医院十二年致力公益事业
