阿达木单抗生物制剂治疗炎症性肠病专家建
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文献来源:中华消化杂志,,41(6):-
特别声明:本文属于医学专业文章，仅供医疗专业人员学术交流。不适合作为非专业人士疾病教育或科普用途。生物制剂已广泛应用于炎症性肠病(IBD)的治疗。年我国引进首个生物制剂抗TNF-α单克隆抗体[英夫利西单克隆抗体(infliximab，IFX)]用于克罗恩病（CD）的治疗，年适应证扩大到溃疡性结肠炎(UC)。
随后阿达木单克隆抗体(adalimumab，ADA)、乌司奴单克隆抗体(ustekinumab，UST)和维得利珠单克隆抗体(vedolizumab，VDZ)也相继被批准用于IBD的治疗，使临床医师和IBD患者有了更多的选择。
为了更好地指导临床医师规范使用生物制剂，中华医学会消化病学分会组织IBD领域相关专家撰写了本建议意见，希望对广大临床医师的临床实践有所帮助。
阿达木单抗(ADA)
ADA是全人源化抗TNF-α单克隆抗体，与IFX作用机制相似，通过阻断TNF-α炎症通路治疗IBD。
年2月美国FDA批准ADA用于成人CD的治疗。年1月ADA经我国FDA批准应用于成人CD的治疗。
一、适应证
ADA在我国获批的适应证为足量皮质类固醇和(或)免疫抑制治疗应答不充分、不耐受或禁忌的中至重度活动性成人CD患者的诱导和维持缓解。
基于临床研究证据并依据国际共识意见，《抗肿瘤坏死因子-α单克隆抗体治疗炎症性肠病的专家共识()》[提出ADA用于IFX继发失效和不耐受的活动性CD患者转换治疗。
年我国《克罗恩病肛瘘诊断与治疗的专家共识意见》提出ADA用于复杂型CD肛瘘患者诱导和维持缓解。
年欧洲克罗恩病和结肠炎组织(ECCO)在《首次欧洲炎症性肠病肠外表现循证共识意见》中提出，ADA用于合并肠外表现患者的诱导和维持缓解，包括合并关节炎、眼部疾病、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜炎、葡萄膜炎等。
年美国ACG指南提出ADA可用于足量皮质类固醇和(或)硫唑嘌呤或6-巯基嘌呤应答不足的中至重度活动性UC成人患者诱导和维持临床缓解。
二、禁忌证
ADA禁忌证包括：
过敏，即对于ADA或制剂中其他成分过敏；感染，指活动性结核或其他严重的感染，如败血症和机会性感染等；中至重度心力衰竭(美国纽约心脏学会心功能分级Ⅲ或Ⅳ级)三、用药前机会性感染疾病筛查和预防
ADA治疗前需进行活动性感染筛查，需特别注意结核分枝杆菌和HBV的感染。
通过用药前筛查、预防和随访，结核感染和HBV再激活风险较低且可控[32]。相关筛查方案同IFX。
四、使用方法
首次治疗剂量为mg皮下注射，2周后改为80mg皮下注射，之后每2周1次40mg皮下注射，诱导缓解后每2周1次40mg皮下注射作为维持缓解。
目前虽无充分证据支持ADA与嘌呤类药物联合治疗可提高疗效，但对于重度活动、病变广泛，以及既往应用过TNF单克隆抗体者，仍建议联合免疫抑制剂治疗。
对于ADA或ADA联合免疫抑制剂治疗达到诱导缓解者，建议应用单药ADA维持缓解。
对于ADA治疗继发失应答者，可考虑通过增加剂量至80mg隔周治疗或缩短给药间隔时间以40mg/周治疗，也可以考虑通过TDM指导用药，根据血药浓度和抗药抗体效价决定是否加用免疫抑制剂，如ADA的有效稳态谷浓度为4~8mg/L。
研究显示ADA治疗CD的原发失应答率为18.2%，治疗有效者每年的继发失应答率为20.3%。
五、疗效监测
疗效评估指标主要包括临床疾病活动度、内镜下病变及其范围、黏膜愈合情况，以及血清或粪便炎症反应指标。
在疾病活动期，建议每3个月检查血常规、肝功能、肾功能、CRP、ESR、粪便钙卫蛋白等指标，评估生命体征和疾病活动度。
首次内镜复查建议不早于首次给药后的第12周。疾病缓解后每6~12个月根据情况对临床指标、炎症指标、内镜和影像指标进行全面评估。
六、特殊人群使用
ADA在妊娠期使用风险级别属于B级(低风险)，前瞻性和回顾性研究均提示妊娠期CD患者暴露于ADA未增加妊娠不良结局。
年ECCO指南建议妊娠24~26周最后1次使用抗TNF单克隆抗体类药物。多伦多共识提出从临床实践应用可考虑将ADA的最后应用时间延至妊娠34~36周。
哺乳期使用ADA，药物可少量分泌入母乳，但大分子蛋白质在母乳中扩散不良，且药物在胃肠道内被破坏，婴儿吸收量很小，哺乳期可以考虑使用ADA。
我国尚未批准ADA用于儿童IBD的治疗。
年最新报道的ADA临床研究安全性分析，汇总了例治疗患者长期安全性数据。
在CD治疗人群中，恶性肿瘤是罕见不良事件。ADA与硫嘌呤类药物联合治疗CD发生非黑色素瘤皮肤癌和淋巴瘤的风险高于单药治疗，但研究显示单药治疗不增加恶性肿瘤风险。
虽然尚无证据显示单用ADA会增加淋巴增殖性疾病或实体肿瘤的发生风险，但并不排除这种可能性，治疗期间须注意监测。
老年CD患者无需进行剂量调整。如果患者年龄65岁、伴有合并症和(或)同时使用激素或免疫抑制剂，发生感染的可能性增大。
长期使用ADA或硫嘌呤类药物联合用药时要注意恶性肿瘤的风险。
围手术期使用ADA患者，建议ADA术前2~4周停药。现有的研究数据提示术后2~4周内启动ADA治疗不增高不良事件发生率。
七、安全性
根据临床注册研究和上市后临床研究、药物不良反应监测登记等资料，ADA的总体安全性和患者耐受性良好。
ADA治疗组和对照组中由于不良事件而中断治疗的患者比例分别为5.9%和5.4%。
常报告的不良反应是感染、注射部位反应、头痛和骨骼肌肉疼痛；也有血液系统反应、神经系统反应和自身免疫性反应的报告，包括全血细胞减少症、狼疮相关症状和史蒂文斯-约翰逊综合征(Stevens-Jonhsonsyndrome)。
（较原文有所删减，仅供个人学习）
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