识别Felty综合征决策方向可攸关生
作者
姚小燕
来源
类风湿关节炎在线
年，Hanrahan把具有类风湿性关节炎(RA)、粒细胞减少和脾大表现的三联征称为Felty综合征(Felty’ssyndrome，FS)。
Felty综合征是类风湿关节炎的一种少见特殊类型，病情往往复杂危重。也称晚发型类风湿关节炎、类风湿性关节炎脾肿大综合征、关节肝脾综合征或关节炎-粒细胞减少-脾大综合征。
好发人群
Felty综合征发病多发于40~70岁的慢性持续活动的类风湿关节炎患者，亦有个别幼年发病者。RA的发病率为1％，FS占其中的1％～3％。白人发病率高于黑人。女性较多，男、女比例约为1：3。
发病机制
具体发病机制不清。与RA患者相比，FS患者的RA家族史更常见，有家族史者发病机会较无家族史者高7倍。既往研究表明其发病与HLA-DR4呈现高度相关性。
临床表现
本病除了包括类风湿性关节炎的常见表现如关节肿痛、畸形之外，一般在其关节炎出现数年到数十年以上出现关节外症状。
和RA相比，FS患者X线下的关节破坏程度非常严重，和滑膜炎程度不相符。FS关节炎通常呈隐匿发病，进行性关节受累，也可急性发病，同时累及多个关节。关节畸形可发展迅速，尤其是屈曲挛缩、手指尺侧偏移。
FS患者各种关节外表现更为突出，这些症状的严重程度可导致死亡。关节外表现主要包括脾大、肝大(多为轻度)、淋巴结病、体重下降、类风湿结节、干燥综合征、小血管炎(如肢端溃疡、紫癜等)、周围神经病、巩膜炎、门静脉高压等。
FS患者小血管炎常见，常见肢端溃疡、紫瘢等，皮肤感染后可并发溃疡，通常位于小腿胫前及踝部，且溃疡较深。
另外，FS患者多合并感染。Dillon等报道例FS患者有65例出现感染。其原因可归结为粒细胞数量减少、生成障碍及功能障碍、分布的异常，激素和免疫抑制剂的使用、大量免疫复合物存在、低补体血症等。机会性感染也常见，如播散性组织胞浆菌病、白色念珠菌病等。
实验室检查
RA患者的白细胞和血小板通常升高，FS患者则恰恰相反，多表现为白细胞和血小板减少，可表现为发热、皮下粘膜出血。
Rosentein和Kramer认为除了有免疫复合物及抗粒细胞抗体存在，并破坏粒系生长因子外，粒细胞在边缘池的淤滞、脾脏功能亢进等因素也起到了一定作用。
Fs的患者比经典的RA患者有更高的RF滴度、免疫球蛋白水平，而补体则较低，抗核抗体、抗心磷脂抗体可为阳性、部分患者出现冷球蛋白。
诊断与鉴别诊断
本病的诊断主要依据病史、临床表现、实验室及影像学检查等。
临床上符合以下条件者可诊断本病：
①符合类风湿性关节炎诊断标准；
②在患类风湿关节炎以后，出现了持久的白细胞减少，白细胞低于4.0X10^9/L，或中性粒细胞减少至2.0x10^9/L以下；
③血小板正常或低于X10^9/L，伴或不伴程度不同的贫血；
④脾大；
⑤无其它原因可解释的脾大或粒细胞减少的疾病。
需要鉴别的疾病：肝硬化、淋巴瘤、浆细胞病、干燥综合征、系统性红斑狼疮、结核、继发性骨髓增生异常综合征及假性FS等。
治疗
FS作为类风湿性关节炎的特殊类型，其治疗原则基本一致。
目前，针对FS的主要治疗手段为肾上腺糖皮质激素及甲氨蝶呤、环磷酰胺、来氟米特、硫酸羟氯喹、柳氮磺胺吡啶、金制剂等免疫抑制剂的联合使用。
（1）非甾体消炎药：能够减轻关节局部炎症和晨僵，可使血沉、C-反应蛋白下降，并可减缓滑膜破坏。
（2）缓解病情抗风湿药及免疫抑制剂：柳氮磺吡啶治疗FS有效，此类药物可直接抑制或杀伤激活的免疫活性细胞，对于缓解和控制病情具有积极的意义。来氟米特对FS疗效显著，甚至有个别患者以来氟米特替代MTX治疗后白细胞和中性粒细胞出现了戏剧性提高，同时关节症状迅速好转，但其具有腹泻、皮疹、可逆性脱发、转氨酶升高的副作用。通常情况下，来氟米特与甲氨蝶呤联用安全有效。另外可使用肿瘤坏死因子(TNF-α)、静脉用人血丙种球蛋白(IVIG)、环磷酰胺等。
（3）肾上腺皮质激素：FS患者可使用激素，激素的用量比治疗类风湿关节炎的剂量偏大，中剂量激素治疗综合征可能有效。
（3）免疫及生物治疗:另外有部分学者提出粒细胞集落刺激因子(G-CSF)或粒单系集落刺激因子(GM-CSF)与泼尼松、环孢素A的联合应用可成功逆转FS的粒细胞减少症并减轻感染的危险性。有报道称Rituximab(美罗华，CD20人鼠嵌合性单克隆抗体)、Etanercept(依那西普)治疗FS有效。
（4）脾切除术：持续重度白细胞减少者，可考虑行脾摘除术，约有80％患者血常规、抗感染能力和关节炎症状可有所改善，但有报道称脾切除短期有效，但半数以上复发。Fefty综合征患者接受腹腔镜下行脾切除术已有成功报道。
预后转归
本症少数患者可自然缓解，在几年内可无症状，但自愈的可能性极小。国外的一组例RA患者的流行病学资料显示，有关节外表现的患者(如FS)，其寿命明显低于普通人群及RA无关节外表现者，粒细胞减低引起继发性感染是死亡原因之一。
结语：正确识别FS关乎患者预后
在RA患者中，区分出Felty综合征这一亚型是有重要意义。若发现有无法解释的白细胞降低、脾大及较多的关节外表现，并且存在贫血、高滴度的RF、高球蛋白血症，应考虑到是否会有FS的可能。
如果不能发现合并Felty综合征，常因担心白细胞低不能或不敢用抗风湿慢作用药而延误治疗是该病预后差，死亡率较高的原因。故早期诊断、治疗是关键。一旦确诊FS，患者应坚持严密随诊，警惕反复感染造成的病死率上升。
以上。
不尽之处。敬请指正。
参考文献
1.Felty综合征，王婧，段婷，阴赪宏-《国际外科学杂志》-
2.费尔蒂综合征的临床分析附五例报告,王立，李梦涛，《北京医学》?,,28(11):-
3.Felty综合征4例，陶黎?，张江林?，《解放军医学院学报》?,,28(1):9-9
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