黄仕沛ldquo诸胀腹大,皆属于
“诸胀腹大，皆属于热”并非金科玉律
——纳差腹胀腹型肥胖案
广东清远李小姐，自年10月开始，自觉腹胀明显，不思饮食，仅能食饭半碗甚至一口，食后胀满更甚，经期长，前七天色红量较多，其后量少，褐色夹血块，淋漓不断，最长持续三四十天。先后辗转清远、广州、湖北延医诊治，观药方或为消导理气，或为活血化瘀，或为补肾温阳，或为益气健脾。也有用当归四逆汤、四逆散、厚朴生姜半夏甘草人参汤、五苓散、真武汤者。01年11月，月经期间自服三七粉，推出很多大块瘀血，此后月经漏下始愈。然腹部胀满症状无减，体重从55kg增至70kg，遂有放弃治疗之意。
经友人介绍，于年5月14日来诊。刻诊：患者精神尚可，面白肤润，腹胀满如箕，如怀孕四五月，自诉不欲食，口稍渴，小便不利。舌苔白厚腻，脉沉细。查体：腹围98cm。腹诊未扪及硬块，肝脾不大，叩诊呈鼓音。双下肢无浮肿。先拟枳术汤3剂，拟行腹部彩超后再议。
二诊（5月17日）：彩超报告肝、胆、脾、附件均未发现占位性病变。拟枳术汤合桂枝加茯苓白术汤，处方如下：
枳实90克 白术30克 泽泻60克 生姜10克桂枝15克 白芍30克 炙甘草5克 茯苓30克4剂
三诊（5月1日）：自诉服上药后腹中鸣响，大便溏烂，日次。并诉自起病至今，怕冷畏寒，四肢不温，腰中冷痛重胀，下半身常感如浸冰水之中。即与肾着汤、枳术汤、泽泻汤合方，处方如下：
干姜30克 茯苓30克 白术30克 枳实90克泽泻60克 炙甘草5克 7剂
四诊（5月8日）：自诉服药后肠蠕动明显加快，矢气多，大便日～4次，有时排出一堆油亮亮溏便，有时排出黄色黏液烂便。腰痛减轻，腹部较前松软多。仍守上方7剂。
五诊（6月4日）昨日自量体重66kg，腹围90cm，食后仍有胀闷感，口稍渴，询知可以食辣。仍守上方重用干姜更加附子，处方如下：
干姜45克 茯苓30克 白术30克 附子5克枳实90克 泽泻60克 炙甘草5克 7剂
沛按：此例患者腹虽胀满而不坚，舌苔白厚腻，当属“水气”无疑。《素问》“病机十九条”谓“诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热”“诸胀腹大，皆属于热”，实不可视为金科玉律。《金匮要略·水气病脉证并治》：“心下坚大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。”本例初用枳术汤合桂枝加苓术汤，重用枳实以利气行水。桂枝加苓术汤源于仲景桂枝去桂加苓术汤。
关于此方注家有谓实是去芍药，有谓不应去桂枝，各持己见，争议不休。汤本求真《汉方新解》认为不去芍药，也不去桂枝。就此患者而言，余以为颇合。仲景治水之方多用桂枝，大枣留中吾故去之，炙甘草亦用少量。及至5月1日患者才诉腰冷畏寒，方悟此乃肾着汤证也。《金匮要略》：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”肾着汤以干姜为主，故重用干姜至45克。患者得病两载有余，今半月减重4kg，已见成效，加附子温煦下焦，冀崇其本，以收全功也。
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本文摘自
作者/黄仕沛，何莉娜编辑/刘继芳
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