强直性脊柱炎ankylosingspo
强直性脊柱炎（ankylosingspondylitis,AS)是一种以中轴关节和肌腱韧带骨附着点的慢性炎症为主的全身性疾病，以炎性腰痛、肌腱端炎、外周关节炎、和关节外表现为特点。主要累及骶髂关节、脊柱及四肢关节，表现为关节和关节周围组织、韧带、椎间盘的钙化，椎间关节和四肢关节滑膜的增生，最终发展为骨性强直。因其类风湿因子（RF）阴性，故归于血清阴性脊柱关节病。
临床表现（一）全身症状绝大多数的强直性脊柱炎发病于青年期，起病往往隐匿；40岁以上发病者少见。女性病变发展缓慢，往往诊断延迟。强直性脊柱炎是一种全身性疾病，可有厌食、低热、乏力，体重下降和轻度贫血等全身性症状。（二）局部表现1．下腰痛和脊柱僵硬是最为常见的表现。下腰痛发生缓慢，钝痛状，讲不清痛在什么地方，有时牵涉至臀部。也可以疼痛很严重，集中在骶髂关节附近，放射至髂嵴、股骨大转子与股后部，一开始疼痛或为双侧，或为单侧，但几个月后都变为双侧性，并出现下腰部僵硬。晨僵是极常见的症状，可以持续时间长达数小时之久。长期不活动使僵硬更为明显，病人往往诉说由于僵硬与疼痛，起床十分困难，只能向侧方翻身，滚下床沿才能起立。有些病人疼痛较轻，只有晨僵与腰部肌肉韧带压痛点，往往被诊断为风湿痛、纤维织炎，甚至被认为有神经官能症。向腿部有放射痛的还长期被诊断为腰腿痛和坐骨神经痛。早期时体征不多，可有轻度腰椎活动受限，但只在过伸或侧屈时才能察觉。骶髂关节处可有压痛，但一般不严重，随着病变进展，骶髂关节处于强直，此时该部位可以完全无痛，而脊柱强硬成为主要体征之一。病员能保持双膝伸直位时将指尖触及地板并不能据此而认为腰部并无活动障碍，因为良好的髋关节完全可以起代偿作用。检查脊柱有无强直应该从脊柱的过伸、侧屈与旋转等方面全面检查。下列方法（Schober试验）有所帮助：病员直立位时在第5腰椎棘突上作一记号，再在脊柱中线距该记号px处作第二个记号。嘱病员最大限度前屈脊柱而膝关节保持完全伸直位，在正常情况下，两点之间距离可增加px以上，即可达px以上。增加不足px，可视为腰椎活动减少。
病变继续发展便会出现胸椎后凸与颈椎发病。此时诊断比较容易。病员靠壁站立，他的枕部无法触及墙壁，严重时可有重度驼背畸形，病员双目无法平视，他只能靠屈曲髋与膝才能得以代偿。至于颈部表现，一般发病较迟；也有只限于发展至胸段便不再向上延伸的。少数病员早期即发生颈部症状，并迅速强直于屈颈位。2．胸廓扩张度减弱随着病变向胸段脊柱发展，肋脊关节受累，此时出现胸痛，并有放射性肋间神经痛。只有少数病人自己发觉吸气时胸廓不能充分扩张。因肋脊关节强直，在检查时可发现吸气时胸廓不能活动而只能靠膈肌呼吸。在正常情况下，最大限度吸气与呼气，于第四肋间处的活动度可达px以上。不足px者应视为胸廓扩张度减弱。早期很少有肺功能削弱的。至后期时，由于重度脊柱后凸与丧失胸廓扩张能力，使肺通气功能明显减退。
3．周围大关节炎症35％的强直性脊柱炎可有周围关节炎，以髋关节最为常见。通常为双侧性，起病慢，很快出现屈曲挛缩和强直，为保持直立位，往往膝部有代偿性屈曲。肩关节为第二个好发部位。偶有膝关节病变。其它关节少有发病。4．关节外骨骼压痛点主要发生在胸肋交界处、棘突、髂嵴、股骨大转子、胫骨结节、坐骨结节和足跟，有时这些症状也可以早期出现。5．骨骼外病变主要为眼部病变，可有急性葡萄膜炎，发生率可高达25％。心血管疾患有主动脉炎，主动脉瓣关闭不全，心脏扩大，房室传导阻滞和心包炎等。肺部病变主要为肺上叶进行性纤维化。神经系统病变常为继发性，有自发性寰枕关节半脱位和马尾神经受压表现。后者表现为大小便障碍与会阴部鞍区状麻木。
放射学表现以骶髂关节炎最为突出。骶髂关节出现x线征象时往往已较迟，几乎完全是双侧性。最初出现的是关节附近有斑片状骨质疏松区，特别是骶髂关节的中下段最为明显。接着便出现了骨腐蚀与软骨下骨皮质硬化。在骶髂关节的中下段，髂骨面覆盖着薄层软骨，因此该处首先出现骨骼变化，且比较明显。在骶髂关节的上1/3处，有坚强的韧带连接着骨面，也可以有类似的X线征象。软骨下骨侵蚀的X线表现为关节间隙的假性增宽。接下去便是纤维化、钙化、骨桥形成与骨化。一般说来，软骨下骨皮质硬化比骨腐蚀明显些，最终骶髂关节完全强直，通常需数年之久。在脊柱方面主要表现在椎间盘、脊椎小关节、肋脊关节，后纵韧带与寰枢关节。很少有上述关节出现病变而骶髂关节却不受侵犯。早期阶段，椎间盘纤维环浅层有炎症，伴反应性骨硬化与邻近椎体腐蚀，使椎体变成方形。纤维环逐渐骨化，并有骨桥形成。同时脊椎后关节和邻近韧带亦有类似的变化，最终脊柱完全融合，如竹节状强直性脊柱炎的患者还可以出现椎间盘周围椎体骨质腐蚀和硬化，竹节状改变亦在此节段中断，通常发生在疾病的后期。临床上常有急性发作，并有局限性疼痛。该区常有上述X线征象，称为椎间盘炎。这种病变易误诊断为结核、化脓性骨髓炎，甚至认为是转移性病灶。周围大关节炎症以髋关节最常见。表现为对称性、均匀性关节间隙狭窄，软骨下骨板不规则骨硬化，关节外缘骨刺形成，最后骨性强直。肩关节为第二好发部位，病变情况与髋关节相类似，骨腐蚀主要发生在肱骨头外上方。
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骶髂关节炎的分级
n0级：正常。n1级：可疑变化。n2级：轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关节间隙无变化。n3级：明显异常，有以下一项或以上改变：侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄，或部分强直。n4级：完全性关节强直
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鉴别诊断
1.类风湿性关节炎和强直性脊柱炎鉴别要点（如表示）
鉴别要点
类风湿性关节炎
强直性脊柱炎
1.性别（男：女）
1：7
9：1
2.好发年龄（岁）
30~50
20~30
3.家族史
不明显
有
4.皮下结节
多见
少见
5.眼合并症
干燥综合征或巩膜炎
结膜炎或葡萄膜炎
6.心脏并发症
二尖瓣
主动脉瓣
7.好发部位
四肢小关节为主，多对称，上肢，大关节多于小关节
以脊柱为主，其他关节下肢多于上肢
8.病变特点
关节破坏多
骨性强直多
9.RF阳性率
60%~80%
少数阳性
10.HLA-B27抗原
与正常对照相同
90%以上阳性
11.X线检查
骨质疏松、骨侵蚀
钙化、骨化、骨强直
12.药物治疗
有效
无效
13.骶髂关节炎
罕见
95%以上有
治疗的目标在于：
1.控制炎症，缓解症状；
2.防止脊柱、骶髂关节僵硬畸形或保留最佳功能位置；
3.避免治疗带来的不良反应。
由于晚期病例病情难以逆转，故成功治疗的关键在于早期诊断。治疗方法近年来更加认识到本病综合治疗的重要性，即包括病人教育、运动恢复、中医治疗、中西医结合疗法、药物、外科疗法等多学科共同协作。
运动锻炼
由于目前尚无特效药物能阻止病变发展，因此最大限度保留关节活动范围和最终让关节强直在功能位成为治疗的主要目的。故适当的运动对于强直性脊柱炎患者尤为重要：如在维持脊柱生理曲度、防止畸形，保持良好的胸廓活动度、避免累及呼吸功能，防止或减轻肢体因废用而致肌肉萎缩，维持骨密度和强度、防止骨质疏松等方面。具体方法有鼓励患者做深呼吸、扩胸运动，以保持胸廓的活动度；颈、腰部各个方向运转活动，以保持脊柱的灵活性；经常徒步行走、俯卧撑、游泳等，以保持肢体和全身的正常功能。日常生活中，站立时应挺胸两眼平视，坐位亦应保持胸部挺直，多仰卧硬板床不用高枕等等。以上各种锻炼的活动量需逐步增加，以不增加疾病和疲劳为度。一定要避免急骤剧烈的运动。注意不要运动过量。
研究进展
一、抗炎、抗菌、镇痛
AS患者主要表现在骶髂关节、滑膜、关节囊、肌腱、韧带的骨附着点的炎症。近几年研究发现，99Tc-亚甲基二膦酸盐对于抑制单核巨噬细胞的趋化,并抑制嗜碱性粒细胞及肥大细胞颗粒及肥大细胞颗粒,降低外周血中性粒细胞水平而起到抗炎作用。Tc2DMP中的MDP通过螯合金属离子可降低金属蛋白酶(如胶原酶)的活性,因此可抑制胶原酶对关节软组织的破坏。在莫比可+SASP方案基础上加用中成药-正清风痛宁，有明显增加抗炎镇痛作用，较快缓解病情，改善患者各种体征，有可能减少或延缓患者致残的可能性，并具有助减非街体抗炎镇痛药的作用，从而有可能减少非凿体抗炎镇痛药长期使用带来的各种副作用。
二、调节免疫
研究发现AS患者有体液免疫和细胞免疫的异常。运用中药治疗后能明显改善患者的免疫功能，可使患者的ASO、免疫球蛋白（IgA、IgM、IgG）等免疫指标恢复正常。实验发现白芍总苷具有抗炎作用、双向免疫调节作用及护肝作用，可作用于免疫应答的最初环节，从源头控制病情发展，调节人体免疫功能、改善紊乱状态。现代药理研究表明,氧化苦参碱具有抗病毒、保肝、抑制变态反应、抗炎、调节免疫、抗肿瘤等作用。根据其抗炎、抑制免疫的作用,我们将其广泛应用于各种风湿性疾病的治疗。氧化苦参碱对多种
致炎剂诱发的动物炎症有抑制作用,与氢化可的松相似,能明显对抗巴豆油、角叉菜胶(大鼠)和冰醋酸(小鼠)诱发的渗出性炎症，调节体液免疫。
三、改善微循环
现代临床研究表明中药治疗后，患者纤维蛋白原、血液粘稠度等指标明显下降，说明中药治疗对于改善血循环有着积极的作用，可以促进患者的血液循环，改善血液的微凝状态，从而改善临床症状。采用中药中药熏洗可以促进局部的血液循环，改善血供环境，扩张血管。
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