郭海科眼科继教视网膜及其脱离原理

正常视网膜

-视乳头居于鼻侧，直径1.5mm

-视网膜动脉和静脉伴行从视乳头发出，在视网膜表面，中央动脉直径0.-0.mm，中央静脉直径0.-0.mm，动静脉比例2:3

-黄斑区居于颞侧，在上下血管弓之间，直径约3mm，中心凹位于视乳头颞侧缘3mm，视乳头中心水平线下方0.8mm。

视网膜的十层结构

正常时，为什么视网膜不脱离？

视网膜附着机制

鉴别

牵拉性视网膜脱离

牵拉可以合并裂孔形成

机械性牵拉力

治疗：玻璃体切除术

发病原因：

-增殖性糖尿病视网膜病变

-增殖性玻璃体视网膜病变

-视网膜静脉阻塞

-视网膜静脉周围炎

-早产儿视网膜病变

-眼外伤

-等等

渗出性视网膜脱离

-脉络膜、色素上皮或视网膜本身疾病所致的视网膜下液体集聚。

-炎性疾病、肿瘤是主要原因。

渗出性视网膜脱离

常见原因：原田病、葡萄膜炎、后巩膜炎、恶性高血压、中浆、Coats病、交感性眼炎、葡萄膜渗漏、视网膜血管瘤、脉络膜肿瘤。

治疗：针对原发病。

孔源性视网膜脱离

孔源性视网膜脱离,rhegmatogenousretinaldetachment

高危因素：

-高度近视

-老年

-眼外伤

-无晶体眼

-人工晶体眼

-家族史

孔源性视网膜脱离发病机制

常见周边视网膜变性

易致裂孔形成

-格子样变性

-蜗牛痕变性

-色素块变性

-囊样变性

-后天性视网膜劈裂

-周边视网膜发白

-弥漫性脉络膜视网膜萎缩

视网膜格子样变性

蜗牛痕样变性

色素块样变性

视网膜劈裂

弥漫性视网膜脉络膜萎缩

非压迫变白

常见周边视网膜变性

相对良性的周边视网膜变性

-微囊样变性(典型性囊变)

-雪花状变性(霜样变性)

-脉络膜视网膜变性(鹅卵石样变性)

-铺路石变性(脉络膜视网膜萎缩)

-前部的色素变性

-玻璃膜疣

铺路石样变性

玻璃体液化变性

形成裂孔

急性玻璃体后脱离

症状

体征—裂孔

体征—视网膜隆起

检查

-视力

-眼压

-直接检眼镜：16倍，正像，平面，细看后极部

-间接检眼镜：3-4倍，倒像，全貌，立体感，照明度高

-78D/90D/D裂隙灯前置镜：倒像，立体感，方便

-三面镜

-辅助检查：B超，OCT

-视野，视觉电生理等等

三面镜

光线入射角0-10度

诊断

发现裂孔——容易诊断

未发现裂孔

寻找视网膜裂孔

瑞士眼科医生JulesGonin在年提出：视网膜裂孔是网脱的原因。

Lincoff规则

上方脱离

跨越12点的脱离

-裂孔在12点两侧1个半钟点内

-常在脱离向下展较多一侧　

颞上或鼻上不跨越12点的脱离

-裂孔在脱离最高处1个半钟点内

下方脱离

下方脱离，二侧高度不等

-裂孔常在高的一侧

下方扁平脱离，二侧范围相等

-裂孔常在6点附近

后极脱离

后极部脱离可能是黄斑裂孔

合并有后巩膜葡萄肿的高度近视

-裂孔可在后极部的任何部位，不一定在黄斑中心凹

-有时积液在后巩膜葡萄肿处，而裂孔在周边部

全视网膜脱离----仔细查找裂孔(症状最早出现的方位)

孔源性视网膜脱离治疗

-注气

-放液

-冷凝

-环扎、垫压

-玻切

-气体、硅油填充

术式选择

外加压

巩膜外环扎

环扎+外垫压

缝线避开涡静脉

环扎对眼球形状的影响

冷凝头的正确位置

冷凝部位与裂孔的关系

冷凝适当

放液

首选放液引流位置

脉络膜血管少：

-内外直肌上下缘

-上下直肌下

巩膜加压处　

视网膜隆起最高点

鼻侧　

-出血不影响黄斑部

在硬的固定皱褶处，不引起视网膜嵌顿

环扎术并发症

-巩膜穿孔

-眼压升高

-眼缺血综合征

-玻璃体嵌顿

-继发性黄斑部视网膜前膜

-增殖性玻璃体视网膜病变

-加压物外露与感染

-复视

-环扎痛

眼缺血综合征

复杂视网膜脱离

多发性裂孔、巨大裂孔、黄斑裂孔性视网膜脱离，无晶状体、人工晶状体眼视网膜脱离，伴玻璃体积血的视网膜脱离，PVR严重的视网膜脱离，伴有脉络膜脱离，复发性视网膜脱离

治疗：玻璃体切除术

微创玻璃体切割

实用、高效、安全

微创玻切手术适应证

-简单新鲜孔源性视网膜脱离

-复杂孔源性视网膜脱离

-牵拉性视网膜脱离

-复发性视网膜脱离

眼内填充及体位

裂孔最高位

-惰性气体

-硅油

微创玻切术中并发症

-注管滑脱

-视网膜下灌注

-损伤晶状体

-器械变形断裂

-出血

-医源孔

微创玻切术后并发症

-视网膜脱离复发

-角膜水肿

-白内障

-高眼压

-眼内出血

-低眼压

-眼球萎缩

病例1----环扎

张xx，男，59y，右眼突然视力下降2天。视力：0.1，颞上方视网膜青灰色隆起，波及黄斑，11点周边部1PD圆形裂孔。

诊断：右眼孔源性视网膜脱离

手术：巩膜外环扎术

术后第三天，右眼视力：0.2。视网膜平伏。

病例2—黄斑裂孔性视网膜脱离

李xx，男，79y，右眼中央暗影、视物模糊2周。视力：手动/眼前，后极部视网膜脱离，可见黄斑裂孔。

诊断：右眼黄斑裂孔性视网膜脱离、并发性白内障、病理性近视

手术：右眼PHACO+玻璃体切除+内界膜剥除+硅油填充术

术后第三天，右眼视力：CF/30cm。视网膜平伏。

病例3—马凡综合征

吴xx，男，24y，右眼视力下降黑影遮挡1周，左眼视力下降半年。双眼视力：手动/眼前，双眼晶状体皮质混浊，向鼻上半脱位，模糊见视网膜全脱离。

诊断：双眼视网膜脱离、马凡氏综合征、并发性白内障

先后性右、左眼手术：晶体切除+玻璃体切除+复杂性视网膜脱离复位+眼内激光+硅油填充术。

出院前：视力：右眼0.2、左眼0.12。视网膜平伏。

小结

视网膜脱离主要分为：渗出性、牵拉性、孔源性三大类

鉴别诊断：

渗出性：视网膜下液随头位移动

牵拉性：增殖膜牵拉，视网膜绷紧

孔源性：存在裂孔，眼压偏低

处理原则：

渗出性：针对原发病

牵拉性：玻璃体切除术

孔源性：巩膜扣带术与玻璃体切除术

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