认识带状疱疹性眼病
摘
要
带状疱疹眼病占带状疱疹病例的10％-20％，当HHV-3再激活时，会出现带状疱疹伴眼病，影响到三叉神经的第一分支，也称为眼科分型。HHV-3重新激活可能表现为疼痛，并且眼周皮肤皮疹仅限于眶周区域，然而，50％-72％的患者眼睛也会受累，这些病变包括局限于眼睑的皮肤反应、角膜溃疡甚至视网膜疾病导致永久性视力丧失。对带状疱疹眼病患者进行仔细评估和治疗是降低长期发病率的必要条件。
本综述的作者是美国学者，因此部分数据如流行病学的发病率等是基于美国CDC的数据，但其他一些信息如病理生理学、临床表现和治疗的有用临床信息，以及有关新发展和未来治疗方向的最新信息对我们还是有一定的指导意义。
1引言水痘（Varicella/chickenpox）是由人类疱疹病毒3型（Humanherpesvirustype3，HHV-3）的原发感染引起的。在原发感染（通常发生在儿童期）后，病毒在神经感觉神经节中保持休眠状态。它可以在数年或数十年后重新激活，导致皮肤疾病，通常称为带状疱疹(Herpeszoster)。根据美国疾病控制和预防中心（CDC）的数据，美国每年估计有万例带状疱疹病例，其中将近三分之一会发疱疹。经典的带状疱疹导致由特定神经感觉核所支配的单侧神经皮肤反应，引起疼痛和脓疱性皮疹;也有一些严重的并发症，如重复感染和长期疼痛等，其中眼睛受累的几率也很高。
图1：HHV-3示意图。
带状疱疹眼病占带状疱疹病例的10％-20％，当HHV-3再激活时，会出现带状疱疹伴眼病，影响到三叉神经的第一分支，也称为眼科分型。HHV-3重新激活可能表现为疼痛，并且眼周皮肤皮疹仅限于眶周区域，然而，50％-72％的患者眼睛也会受累，这些病变包括局限于眼睑的皮肤反应、角膜溃疡甚至视网膜疾病导致永久性视力丧失。对带状疱疹眼病患者进行仔细评估和治疗是降低长期发病率的必要条件。
2流行病学特征最近一项利用数据库访问美国多万患者病历的研究显示，在12个月内共发生例带状疱疹事件。这相当于年龄和性别调整的整体发病率为每3.2/0人每年。女性的发病率约为59.9％，男性为40.1％。最高发病率介于50-79岁之间，偏向于老年人，80岁以上患者的发病率最高（每10.9/0人每年）。
3病理生理学水痘感染与2种不同的综合征有关。第一种是原发感染，这在儿童中更常见，并且与发热性疾病、高度传染性和自限性的脓疱性皮疹相关。在初次感染期间，病毒颗粒沿着感觉神经末梢从受感染的皮肤扩散，最终到达神经节。另一种假设认为，病毒血症期间的血液传播导致进入神经节。
原发感染后，宿主的免疫系统抑制病毒复制，因此病毒颗粒可以保持休眠多年，最常见于脊髓根和颅神经节。当宿主由于压力、免疫抑制或直接创伤等而免疫力下降时，这些休眠的病毒就重新激活，导致所涉及的颅神经或脊神经支配的皮肤区出现皮疹和神经性疼痛。另外，神经节本身的炎症可导致神经元坏死。在再激活时，免疫系统表现出T细胞增殖，随后产生干扰素-α和疱疹病毒特异性抗体。
三叉神经（颅神经第五支）眼支支配的区域包括眼睑、眉毛、前额皮肤和鼻尖的皮肤。眼支的3个末端分支：泪腺、额叶和鼻睫分支。鼻睫分支支配鼻尖的皮肤，并进一步分为长睫状神经，为眼球提供感觉神经支配，包括角膜和葡萄膜。出于这个原因，有鼻尖带状疱疹或哈金森（Hutchinsonsign）征时眼睛很容易受累。
随着病毒的复制，病毒颗粒沿着感觉神经向外周迁移，引发局部炎症免疫反应。在复制和炎症的早期阶段，这种疼痛本质上通常是轻微的神经通，表现为烧灼感和刺痛;然而，随着病毒继续复制，炎症变得严重，导致受累皮肤剧烈疼痛。一旦病毒到达皮肤，它就会穿透表皮，导致脓疱病变。眼科受累也类似，因为长期的病毒复制导致睫状神经炎症，病变可能涉及角膜、巩膜、结膜、虹膜、视网膜和视神经。当病毒沿着这些神经迁移时，炎症后遗症可引起视神经炎、视网膜坏死、葡萄膜炎、角膜基质和上皮后遗症。
4临床表现带状疱疹的临床表现分为3个阶段：发疹前期、急性发作期和慢性期。
1.发疹前期：表现为神经性症状，烧灼感、刺痛或射击型疼痛，最初可能是轻微的，通常仅限于特定的皮肤区域。病毒性前驱症状可伴有这些症状，伴有疲劳，不适，发烧，畏光和头痛的症状。
2.急性发作期：疱疹性水疱是典型的带状疱疹，定义为急性发作期，往往持续10-15天。在带状疱疹眼病中，这种皮疹通常涉及眼周皮肤，如眼睑、内眦区，如累及鼻尖则称为哈钦森征（图2).
图2：有Hutchinson征的带状疱疹眼病患者。
眼睑：受累通常表现为皮肤黄斑疹，可能发展为继发性细菌感染，导致黄色结痂和排出。
结膜：受累导致充血和水肿，伴有球结膜的乳头状反应。
角膜：最常见的是点状角膜上皮炎和标志性的假树枝（图2）。
*但要注意与单纯疱疹病毒的树枝区别，在单纯疱疹病毒中看到的树突上皮缺陷是真正的上皮缺陷，因为在该区域中不存在上皮细胞，并且在树突本身的末端鳞茎中可以看到病毒颗粒。带状疱疹的假树突反而堆积上皮，“阴性染色”是由于在上皮边缘聚集的荧光素染色而不是上皮缺陷引起的。
图3：角膜假树枝（pseudodendrite）。
进一步的角膜病变可以有间质性角膜炎伴间质浸润，可能合并至形成钱币状角膜炎（Nummularkeratitis），通常由角膜中的多个小圆形白色混浊组成。角膜内皮的带状疱疹感染导致盘状基质角膜炎，其通常与由于小梁性炎引起的眼内压升高相关。盘状角膜炎具有相对较大的圆形白色角膜混浊的外观（图4）。广泛的角膜受累可导致角膜新血管形成，随后脂质外渗导致角膜混浊。角膜炎是最常见的眼科并发症，其次是葡萄膜炎、虹膜炎、结膜炎和巩膜炎/巩膜外层炎。
图4：带状疱疹性盘状角膜炎（disciformkeratitis）。
葡萄膜：受累通常导致前房细胞反应并且可以进展到粘连形成，伴有瘢痕和虹膜粘附到前房内的晶状体或房角结构。经典地，带状疱疹导致部分虹膜萎缩，而不是单纯疱疹感染中看到的斑片状虹膜萎缩。
视网膜病变：带状疱疹眼部也可导致破坏性视网膜病变，特别是在免疫功能低下的患者中。急性视网膜坏死是免疫活性宿主视网膜中带状疱疹再激活的破坏性表现，包括视网膜的快速坏死性炎症，导致严重的后遗症，通常是永久性视力丧失。视网膜脱离是一种常见的并发症，多达50％的患者发生。进行性外部视网膜坏死是免疫受损宿主中该疾病的名称，并且通常类似于急性视网膜坏死;然而，由于免疫功能低下，它表现出更严重且更快速的视网膜坏死，通常没有疼痛和玻璃体炎（图5）。
图5：带状疱疹眼病患者的进行性外部视网膜病变。
3.慢性期：最常见的特征带状疱疹后神经痛，可持续30天或更长时间。其特征是神经性疼痛，可能使人衰弱和焦躁。眼部表现可包括持续性角膜上皮缺损，如被二次感染，眼表疼痛可以无限期持续。如果患者发生视网膜受累，则涉及视网膜的瘢痕形成通常是慢性且不可逆的。带状疱疹后神经痛是带状疱疹感染最常见的慢性并发症，见于9％-45％的病例。
5鉴别诊断与表现为视力下降和眼红的眼睑炎症相鉴别，在这种情况下缩小差异的关键因素包括：皮肤皮疹、假树枝（与真正的角膜上皮缺损的树枝不同）、鼻尖受累的水疱疹（哈钦森征）。
在角膜表现方面，鉴别诊断包括单纯疱疹性上皮炎、严重干眼症、丝状角膜炎、暴露性角膜病和角膜磨损。
视网膜表现可类似于结节病、巨细胞病毒视网膜炎、Beh?et病、眼内炎和狼疮视网膜病变中的视网膜受累。
6评估检查1.完整的病史：如果可能，应征求原发性水痘感染史，还应获得完整的疫苗接种史。应该进行仔细询问以引发潜在的免疫妥协，因为疾病在免疫功能低下的个体中可能更严重和更长时间。还应该对在鉴别诊断中排除其他系统进行详细审查。
2.专科检查：详细的查体，以评估带状疱疹的皮肤受累。特别注意鼻尖以检测哈钦森征。
3.水痘病毒血清学：不是典型检查的一部分，因为诊断通常只能通过病史和体格检查来进行。如果需要进行检测，可以使用Tzanck涂片或Wright染色来确定病变是否含有疱疹型病毒，尽管它们不区分水痘和单纯疱疹感染。
7治疗管理治疗目标：缩短病程、镇痛和预防潜在的并发症。治疗最终取决于眼部受累的程度。然而，几乎所有患有带状疱疹眼部急性表现的患者都需要用全身性抗病毒药物治疗，因为疾病过程不限于眼表。全身抗病毒药物已被证明可减少病毒从皮肤病变中脱落，减少病毒传播的机会，并降低眼部并发症的发生率和严重程度。在72小时内开始的治疗也可以减少疾病后期带状疱疹后神经痛的持续时间。局部抗病毒药通常不用于治疗带状疱疹眼科。
治疗选择包括口服阿昔洛韦、泛昔洛韦和伐昔洛韦。泛昔洛韦（毫克，每日3次）和伐昔洛韦（1克，每天3次）已被证实与阿昔洛韦一样有效（毫克，每天5次），无论是治疗带状疱疹还是减少并发症。泛昔洛韦和伐昔洛韦的简单给药方案可以增强患者的依从性。建议在免疫功能低下的宿主中使用静脉注射阿昔洛韦，特别是预防脑炎等播散性疾病。
抗病毒治疗的标准持续时间为7-10天。然而，已经证实水痘DNA在角膜中可持续长达30天，特别是在老年人中，这意味着在免疫功能低下和老年患者中，可以合理地继续抗病毒治疗，尽管没有临床试验证明它们在这个特定患者群体中的功效。
建议口服皮质类固醇与抗病毒药物联合使用，研究表明联合用药能减少疾病急性期疼痛的持续时间。局部类固醇可能有助于带状疱疹眼部的某些眼部并发症，包括基质性角膜炎、葡萄膜炎或巩膜炎/巩膜外层炎。必须指出的是，眼科局部类固醇的使用可能具有严重的并发症，包括导致角膜溃疡和穿孔的上皮疾病的恶化。
如果有角膜受累，建议每天使用频繁的人工泪液以及红霉素眼用软膏4次，以防止重复感染并保持眼表面润滑。
8预防美国食品和药物管理局于年批准了60岁以上患者使用Zostavax疫苗（Merck，Kenilworth，NJ）。在一项随机、双盲，安慰剂对照试验中，已显示其可分别使带状疱疹和带状疱疹后神经痛的发生率降低61％和66.5％，并可能降低未来疱疹发病时带状疱疹眼病的发病率。年，FDA将批准使用Zostavax的年龄降至50-59岁。
美国疾病预防控制中心建议使用水痘带状疱疹免疫球蛋白制剂，对患有严重疾病高风险的患者进行暴露后预防，这些患者对水痘缺乏免疫力或有接种疫苗的禁忌。这包括新生儿或免疫力低下或怀孕的人。疾病预防控制中心建议在接触水痘后10天内尽快给予免疫球蛋白注射。
9未来的发展方向目前正在开发几种创新的带状疱疹病毒及其并发症的治疗方法。受带状疱疹影响的神经的炎性破坏可导致角膜感觉减退和神经性角膜病变。已经证实含有衍生自P物质和胰岛素样生长因子-1的四肽的滴眼剂能促使角膜缺陷上皮快速愈合和角膜神经纤维再生，更新角膜敏感性和降低角膜感觉减退的发生率。此外，据报道含有胸腺素的无菌滴眼液能减少带状疱疹眼病患者的眼部刺激。最后，使用羊膜修复角膜表面的上皮缺损已经取得了一些成功，可能成为治疗严重神经营养性角膜缺陷的合理替代方案。
参考文献：VrcekI,ChoudhuryE,DurairajV.HerpesZosterOphthalmicus:AReviewfortheInternist[J].AmJMed,,(1):21-26。
注:小编也是眼科新手，如果您在阅读过程中发现专业术语错误，请后台留言告诉小编，将不胜感激！希望能与您一起学习、进步！转载
申明
