血胆红素增高长期不降,皮肤巩膜有时不出现
关幼波老先生，自幼跟其父关月波学习中医，青年时在北京几个药铺出诊时，学习施今墨、孔伯华、萧龙友等名家的脉案，将接触到的前辈级同行当成老师，虚心学习，医院，开展肝病的临床治疗数十年，基于临床疗效的治疗经验升华的理论治则可以很好地指导肝病的临床治疗。
今天学习他对残留黄疸的治疗体会，临床常见部分肝炎患者，转氨酶都正常，或者AST在上限波动，黄疸总是高于正常上限，伴有临床症状，对于这一类人，单纯以黄疸论治，用茵陈蒿汤等治疗疗效不佳，可以参考关老的治疗经验。（PS：其中可能混有部分免疫性肝病，亦可以参考。）
我治残留黄疸的体会
黄疸一证，古人早有五疸之说，后人又分为阳黄、阴黄两大类，在临床验证相传至今以为法。
我对临床辨证初步体会如下：
一、在临床常见以阳黄者居多，阴黄者少见，阳黄者面如桔皮色，阴黄者面色灰暗，或呈黑黄色，阳黄者脉弦滑，舌苔白腻或黄厚，阴黄者脉见沉滑，舌苔薄白。
二、古人对阳黄病因多从湿热引起而发病，当分辨热重湿轻，湿重热轻，湿热并重，在临床辨证论治中，常用茵陈蒿汤，茵陈五苓散，栀子柏皮汤等施治。
余在上述辨证基础上，在临床常以三焦及气血辨证，如湿热在气分的可以不出现黄疸，湿热入血分者则出现黄疸，湿从热化者为阳黄，湿从寒化者为阴黄。
三、除去上述辨证外，还要从痰论治。其病因湿困中州，湿浊生痰，阻于血脉则黄疸退之缓慢，甚至不能消退，因此，余在临床对阳黄则以清热利湿外，更主要的是活血化痰三焦辨证，对阴黄除以温通外，亦以活血化痰为主要法则，效果比较理想。
四、主题所谈残留黄疸，在现代医学化验上，血胆红素增高长期不降，而在皮肤巩膜有时不出现黄疸，血胆红质只在2～3毫克之间，但长期不愈，此类患者即所谓残留黄疸。
五、综上所述，我在临床初步辨证，肝胆互为表里，肝为藏血之脏，性喜调达，如遇肝郁血滞，湿痰阻络，胆囊疏泄失常入于血分而致残留黄疸不退，或因在黄疸发作时治疗当中缺乏活血化痰之品，亦有残留黄疸不退。
六、治疗法则应以调理肝脾活血化瘀，佐以清热利湿之品，方中青黛、白矾乃系清肝热，化痰之用，效果较好。
七、附病历如下：
因限于篇幅仅举阳黄，阴黄残留黄疸各一例。
李××，男性，20岁，某电视机厂工人，初诊日期：年4月26日。
经常小溲短赤已两月余。
患者于年12月8日发烧，体温38℃～39℃，咽部红肿作痛，医院以外感处理，烧仍不退，继而呕吐不已，小便深黄，面目皆黄，医院诊断为急性黄疸性肝炎，收住院治疗。
谷丙转氨酶单位以上，胆红素定量10毫克％，麝浊10单位。经住院两月余黄疸渐退，肝功能已恢复正常，胆红素定量1.5毫克％，遂出院门诊治疗，血胆红素反而上升由1.7～1.9毫克％长期不降，于年4月来我院就诊。
右胁下微感不适，食纳正常，咽部作堵，口舌经常生疮，有时恶心，尿黄少，脉象弦滑，血验：血胆红素1.92毫克％，其它肝功均正常。
肝胆湿热未清，入于血分经久不宣。
清热利湿，活血化痰。
茵陈30g草河车10g丹皮10g泽兰15g
藿香10g炒知母10g杏仁10g炒黄柏10g
车前子10g橘红10g川连3g黄芩10g
茅根15g
另：青黛15g，白矾15g共研细粉装一号胶囊，每次饭后服一枚，日三次。
上方加减：醋柴胡10，白芍15，大便溏时加党参15，苍术9，共服月余复查肝功能正常，血胆红素0.8毫克％，黄疸指数5单位。
以后随访共查血胆红素五次，均在0.8毫克％，肝功能正常，症状消失。
毕××，男性，26岁，住院日期：年10月。
两眼轻度黄染已两年余。
患者于年9月发现面目皮肤发黄，食纳不佳，医院检查诊为病毒性黄疸型肝炎，服用中西药，自觉症状好转，但二目发黄未完全消退，肝功能异常，于年10月15日住我院治疗。
自觉疲劳，怕冷，右胁痛，疲倦劳累后疼痛加重，大便溏，目微黄，面色无泽，舌苔薄白，舌质稍淡，脉象沉细而缓。
血胆红质定量2.2毫克％，黄疸指数20单位，谷丙转氨酶25单位（正常值21单位以下）。
脾阳不振，湿痰阻络，入于血分并发阴黄。
温补脾阳，祛痰化湿，活血退黄。
党参16g生芪12g茵陈60g云苓15g
炮附子10g白术10g干姜6g泽兰15g
郁金10g橘红10g
上方服十四剂复查，症状稍有改善，黄疸指数9单位，血胆红素0.8毫克％，谷丙转氨酶12.5单位，因病日久继服上药观察三个月，复查肝功能正常（共查四次），血胆红素均在1.0毫克％以下，症状消失而出院。
我院肝炎组曾在年总结了10例血胆红素增高长期不降患者，病程为1年至4年半。
10例血尿、便常规检查均属正常范围，红细胞脆性试验阴性，尿胆红质阴性，二例尿胆元轻度阳性，血总胆红质定量在1.5～3.8毫克％之间，平均为2.23毫克％，凡登白试验均呈间接反应，其它肝功能均属正常。
10例舌质均属淡红，苔薄白或灰白，3例见有白腻苔，脉象沉缓或沉细。
大部分病人临床症状较轻，8例有不同程度的肝区痛，全身乏力，食欲不振和腹胀，5例大便不调，日解2～3次，稀便，4例有腰背酸痛和畏寒。
根据上述四诊多属于阴黄范围，寒湿困脾，而从阴黄论治。
温振脾阳，利湿退黄。
茵陈、炮附片、干姜、桂枝、白术、生芪、党参、云苓、泽兰、赤白芍。加减为车前子，泽泻，香附，厚朴等。（原文无剂量）
疗程为3～4个月，治疗后临床症状有减轻，10例血总胆红质定量均降至1.0毫克％以下。平均为0.67毫克％，总的效果还是比较满意的。
根据以上所举10例小结及二例典型病例均属残留黄疸，10例小结中多属阴黄。但典型病例第一例则从阳黄论治，第二例则从阴黄论治，因此祖国医学同病异治，异病同治，辨证论治才能取得满意效果。
青黛，白矾在阳黄中用之效果较好，阴黄中可用白矾不用青黛即可，上二药同时对脂肪肝，血脂较高或胆固醇较高用之亦有效果。
以上所谈系个人初步体会，并希同道共同探讨及指正。
今天没有划重点哈。
文章内容摘自《关幼波临床经验集》，人民卫生出版社出版，作者/医院。编辑/校对/小丸子她爹。版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我联系。
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