惟视诊室红眼祸水究竟是谁下
还记得上次的病例吗？今天让我们来揭晓答案，不知道大家答对了吗？
病例回顾一位63岁白人男性患者，有吸烟史（每年≥80包）和酒精依赖，因左眼疼痛发红数周就诊。系统回顾发现显著的体重下降、盗汗、咳嗽伴少量痰。眼部检查：左眼最佳矫正视力20/20，眼压、瞳孔反射、眼球运动均正常。右眼前节和后节检查均正常。左眼上方可见大片结膜巩膜充血、血管扩张、巩膜变薄、结膜上皮缺损（图1），眼后段检查正常。血清学检查包括：梅毒螺旋体明胶颗粒凝集试验、HIV、HBV、HCV、莱姆抗体、类风湿因子、抗环瓜氨酸肽均为阴性。血管紧张素转化酶水平、尿酸、血沉、全血细胞计数、基本代谢率均在正常范围。蛋白酶3–抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）测试、γ干扰素释放试验阳性。胸部CT显示细小、分散的固体肺结节，因结节太小难以定性。病人转至传染科就诊，痰培养和结核杆菌聚合酶链反应均为阴性。肺部结节因太小难以进行活检。
诊断是什么？
答案：坏死性巩膜炎
提问：下一步怎么办？
A.切开活检
B.口服泼尼松治疗
C.抗结核RIPE（利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）治疗
D.Tenon囊下注射曲安奈德
答案：C
图1裂隙灯照相显示左眼巩膜弥漫性充血，血管扩张，巩膜变薄
寻找“红眼祸水“
坏死性巩膜炎可威胁视力，病因可为特发性或感染性，也可以继发于自身免疫性疾病，如类风湿关节炎、肉芽肿性血管炎，约2/3肉芽肿性血管炎血清学检查蛋白酶3–ANCA阳性。本患者QFT阳性，皮肤结核菌素试验阳性，并与家人中一位活动性肺结核患者有接触史。患者QFT滴度很高(10IU/mL;参考值,1.09IU/mL)，尽管此患者痰培养及聚合酶链反应阴性，但结合患者之前接触肺结核病人，皮肤集合菌素阳性和高滴度QFT值强烈表明此患者诊断为结核性巩膜炎。
巩膜活检可以帮助鉴别病因。然而，手术创伤对于有炎症的巩膜可加速其坏死，尤其当病因为自身免疫疾病时。继发于自身免疫疾病时，口服泼尼松是可选的治疗方案。尽管此患者蛋白酶3–ANCA阳性，没有排除感染性疾病时，口服或Tenon下注射糖皮质激素可加速疾病进展。
研究表明，巩膜炎病因中，感染占9.4%，其中10%为肺结核感染。1%-2%全身肺结核的病人会波及到眼部，大部分没有肺部或全身症状。50%以上的病人胸部影像学检查正常。眼部表现可继发于直接侵入或对结核杆菌抗原的超敏反应。结核性巩膜炎典型表现为前部结节性巩膜炎，局部激素治疗无效，且加重坏死。定量FERON-TB可指导治疗，因为滴度高的患者对抗结核治疗效果好。
治疗方案及效果
建议戒酒并进行了6个月的抗结核治疗，密切随访观察。如果患者没有好转，治疗方案将更改为口服糖皮质激素全身免疫抑制治疗及口服异烟肼预防性联合用药。
抗结核治疗2天后，患者眼部症状加重，因分枝杆菌溶解加重了炎症反应。接下来给予40mg口服泼尼松递减联合抗结核治疗。4个月后痊愈（图2）。停止泼尼松治疗后，患者病情稳定。6个月后，病情仍然稳定。
图2抗结核治疗（利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）4个月后，巩膜炎症消退
原文：
中奖名单上期回顾：
“红眼祸水”究竟是谁？（上）—1例伴有疼痛的红眼病
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