结核性葡萄膜炎有哪些表现
结核在多系统多器官均可引起病变。结核杆菌感染在眼部最常见的病变是葡萄膜炎，也可引起眼睑、结膜、角膜、巩膜和表层巩膜、眼眶、视神经等的病变。眼结核患者多无肺结核或其他全身结核病灶。
结核性脉络膜炎结核性脉络膜炎在临床上有不同的表现。根据其临床特点，可将其分为5种类型：①渗出型或称过敏型，是一种非特异性炎症，主要发生于对结核杆菌敏感性高或免疫力低下者。眼底出现1～2个视盘大小的圆形或椭圆形黄白色斑块，可伴有附近出血;②粟粒状脉络膜结核，是一种常见的结核性葡萄膜炎，通常双眼受累，表现为多发性边界不清的黄白色结节，位于脉络膜深层，多分布在后极部。病变可数个至数百个不等，1/6～1/2视盘直径大小，偶尔可见粟粒状结节相互融合成团块状，可伴有视盘水肿、神经纤维层出血和不同程度的前葡萄膜炎;③局限性脉络膜结核，多发于后极部，常累及黄斑，表现为局限性渗出，呈灰白色或黄白色病变，稍隆起，边界不清，伴周围色素沉着;④团块状脉络膜结核，又称为局灶性结核性脉络膜炎，多发于幼儿和青年，单发或多发，3～5个视盘直径大小，病变局限于后极部，呈灰白色，可逐渐增大呈半球状隆起。周围有卫星样小结节和小出血灶，可伴有浆液性视网膜脱离，晚期病灶呈白色机化斑块伴周围色素沉着;⑤团集型脉络膜结核，非常少见，可由团块状脉络膜结核性坏死、溃疡进一步发展而成。脉络膜被结核性肉芽组织侵犯而显得模糊不清。常伴有视网膜脱离、玻璃体混浊、急性虹膜睫状体炎和继发性青光眼、干酪样变，最后可导致眼球痨。
中药治疗此病多属阴虚火旺和气阴两虚型，在治疗上多使用滋阴降火、益气养阴等方药治疗。 (二)预后
早期正确诊断和有效治疗可使绝大多数患者得以康复。延迟诊断、贻误治疗及疾病迅速进展可导致死亡。结核性葡萄膜炎经积极正确治疗后视力预后通常较好。
葡萄膜炎是临床上常见的一种由机体免疫功能紊乱所产生的疾病。笔者采用中药及中药为主合并使用激素辨证治疗该病收到良好效果,报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
符合葡萄膜炎诊断及分型标准的门诊及住院患者。诊断标准参照文献[1,2]相关标准制定。有虹膜睫状体炎后葡萄膜炎、全葡萄膜炎Vogt-小柳-原田综合征。治疗组(辨证施治)32例,男性17例,女性15例;年龄23~51岁,平均33.6岁;西医治疗对照组34例,男性18例,女性16例;年龄27~49岁,平均32岁。两组年龄、性别、病程比较差异无统计学意义(P0.05),具有可比性。
1.2治疗方法
1.2.1西医组;①糖皮质激素:前葡萄膜炎局部滴氟美龙或泼尼松龙,每日4~6次,严重炎症患者,每小时滴眼1次,以期迅速使药物在房水中达到和维持有效浓度,1~2d后根据炎症控制情况逐渐降低滴眼频度;结膜下或筋膜囊(Tenon囊)下注射氟美松。炎症较重者全身口服泼尼松片1mg/kg起,晨顿服,规则减量直至维持量。②散瞳:复方托品酰胺滴眼液频繁点眼,至瞳孔散大，以后每日3~4次即可。对已发生粘连者用混合散瞳剂球结膜下注射或阿托品点眼，使瞳孔充分散大,防止虹膜后粘连,减少渗出,减轻睫状肌痉挛引起的眼痛。随病情好转后逐渐减少点药次数。
1.2.2辨证治疗组:散瞳、中药水煎服,每日1剂,分3次服。炎症较重者局部频点糖皮质激素,Vogt--小柳-原田病加服泼尼松片。肝胆火炽型:全身症见口干苦,大便秘结,舌红苔黄,脉弦数。治宜清泻肝胆、疏风清热。方选龙胆泻肝汤(龙胆草、木通、当归、生地黄、栀子、黄芩、泽泻、柴胡甘草、车前子等)加减;房闪(KP)严重,玻璃体混浊明显,脉络膜渗出较多,可酌加惹苡仁.苍术等祛湿之品;眼红痛较甚,可选加丹皮、赤芍、茺蔚子等凉血活血之品;口渴便秘.黄液上冲,可加生石膏.大黄、知母等清泻阳明之火。湿热交阻型:头身困重,倦息乏力,酸楚疼痛,舌苔黄腻,脉濡数。治则:清热健脾化湿。方用抑阳酒连散合六君子汤加减(蔓荆子、白芷、生地黄、知母、党参、炒白术、茯苓、泽泻、制半夏怀山药丹皮)。热象较重，充血明显,口苦咽千甚者,可酌加茺蔚子、赤芍清肝凉血、活血止痛;湿象偏重,脘闷苔腻者,可酌减知母加厚朴、白蔻、苡仁等宽胸理气之品。阴虚火旺型:全身症见头晕失眠,五心烦热,口燥咽干,舌红少苔,脉细而数。治则:滋阴降火。方用知柏地黄汤(生地黄、山药茯苓、泽泻、黄柏、知母、山萸肉、牡丹皮、甘草)。口舌生疮者加灯芯草、黄连,并发圆翳内障者加:枸杞子,玻璃体混浊者加陈皮半夏.昆布、海藻,继发青风内障者加石决明(先煎)、怀牛膝。1.3疗效标准参照文献[2]。2结果见表1,2。经统计学处理,两组间疗效比较差异无统计学意义(P0.05)。治疗前后复发间隔时间比较差异有统计学意义(P0.05)。
例1:李某，男，45岁，于年7月来诊。左眼视物模糊伴畏光20天，加重3天。查视力右眼0.6，左眼0.25，不能矫正。左眼球结膜混合充血，角膜.上皮可见灰白色浑浊，荧光染色(+)，角膜后壁可见羊.脂状KP(+++)，房闪(++)。瞳孔直径约3mm,对光反应存在，晶体密度增加，眼后节窥不清。右眼角膜清，前房可，晶体密度增加，眼底未见明显异常。眼压右眼13mmHg，左眼12mmHg。平素血糖高，服消渴丸，日2次。头昏，头项强痛，口干苦，纳呆，胃脘痞塞，食后尤甚，睡眠较差。舌质淡边有齿痕、苔黄腻，脉滑。诊断为左眼葡萄膜炎，左眼角膜炎。用头孢唑啉钠3g、地塞米松注射液5mg等静脉输液。泼尼松片50mg晨服1次，1周后减至40mg，以后每周依次递减5mg，5mg维持量1个月。局部给予硫酸阿托品眼用凝胶滴左眼，每次0.02g，日2次。阿昔洛韦滴眼液滴左眼,每晚1次。更昔洛韦滴眼液滴左眼，每早1次。复方硫酸新霉素滴眼液滴左眼，每次0.02g，日3次。中药用清半夏12g，茯苓12g，陈皮12g，生薏苡仁12g，浙贝母6g，桔梗12g,猪苓12g，泽泻12g,车前子15g，石菖蒲12g，海藻12g，昆布12g，生牡蛎12g，天南星6g。服药5剂，视物较前清。原方去牡蛎、天南星、猪苓，加藿香12g、佩兰12g、荆芥9g、防风9g，服用6剂，复查视?力右眼0.6、左眼0.4,左眼球结膜混合充血减轻、角膜上皮浑浊减轻、角膜后壁可见羊脂状KP(++)，房闪(++)。瞳孔直径约6mm,对光反应存在，晶体密度增加，眼后节窥不清。右眼同前。眼压Tn。原方去牡蛎、天南星、猪苓、车前子，加党参15g、炒白术12g、生山药12g。连续服药5剂，视力好转。左眼球结膜无充血，角膜内皮受损，角膜后壁KP(+)，房闪(+)。瞳孔直径约5mm，对光反应存在，晶体密度增加，眼后节窥不清。右眼同前。眼压Tn。原方去牡蛎、天南星、猪苓、车前子，加党参15g、炒白术12g、生山药12g、桑叶9g、菊花9g、甘草3g。服用20剂，左眼前节炎症消失，眼底(-)。继续服药15剂以巩固疗效。随防10个月无复发。
例2:刘某，女，32岁，于年2月来诊。左眼视物不清反复发作1年，加重伴眼前黑点、轻度畏光流泪7天。查视力右眼1.5，左眼0.1，不能矫正。左眼球结膜睫状充血，角膜后KP(+)、房闪(+)。瞳孔约2.5mm，对光反应存在。玻璃体点状混浊。视盘边界模糊，色稍红，视网膜水肿，黄斑区中反不清。右眼眼前节及眼底无明显异常。口干苦，乏力，纳呆，脘痞不舒。舌质淡边有齿痕、苔薄腻，脉细濡。诊断为左眼葡萄膜炎。予头孢唑啉钠、地塞米松等静脉输液7天，普罗碘铵注射液肌内注射7天，局部给予硫酸阿托品眼用凝胶滴左眼，每次0.02g，日2次。泼尼松片30mg,晨服1次，1周后减至20mg，以后每周依次递减5mg，5mg维持量1个月。中药用半夏10g，黄连6g，黄芩9g，干姜12g,炙甘草6g，党参12g，白花蛇舌草15g,败酱草12g，炒薏苡仁12g，炒白芍10g,附片10g,桂枝10g。服药25剂,查视力右眼1.5、左眼1.0，不能矫正。左眼球结膜无充血，角膜后KP(-)、房闪(-)。瞳孔约5mm,对光反应存在。玻璃体点状混浊。视盘边界欠清、色稍红，视网膜水肿减轻，黄斑中心仅光可见。右眼眼前节及眼底无明显异常。头昏，乏力，易汗出，原方去败酱草加黄芪30g、白术15g、土茯芩10g,继续服用1个月以巩固疗效。随防5个月无复发。
讨论
葡萄膜炎属中医的“瞳神紧小”,相当于急性虹膜睫状体炎;“瞳神干缺"相当于慢性虹膜睫状体炎。根据中医辨证,治疗应从肝、肾两脏着手.肝胆火邪攻目,劳伤肝肾或久病伤阴,虚火上灼,可导致邪热灼伤黄仁,瞳神紧小,瞳神干缺。葡萄膜是一个富有血管和色素的组织，它有丰富稠密的毛细血管组织,容易将病原体带人而发生病变,同时,它又可作为良好的免疫反应的活动场所,所以减少复发又成为本病治疗的一个难点。结合现代中医药理研究,本治疗组选用龙胆草、茯苓、黄连、黄柏泽泻，柴胡等清热解毒、清热利湿药有抑制免疫或双向调节免疫的作用;丹皮、当归等也有抑制变态反应或双向调节作用;山茱萸等,补益肝肾,有提高T淋巴细胞比值,提高淋巴细胞转化率,提高吞噬功能,促进免疫功能的作用;生地黄知母.甘草等均具有激素样作用但无激素的不良反应,可对症选用,符合中医辩证施治。本组结果说明中西医结合和西医在疗效上基本相当,但是在复发间隔时间上优于西医治疗组,可以加快疾病恢复,减少复发,大大减少了激素用量避免诸多并发症出现，这也是祖国医学优势所在。
王海博赞赏
