洪晶教授谈免疫相关角膜病变的手术选择
编者按：
年末，“第五届全国干眼学术会议、第三届全国眼表与泪液疾病学术会议、第三届全国中医药眼保健学术会议”在广州盛大召开。全体大会环节，医院的洪晶教授带来了《免疫相关角膜病变的手术选择》精彩学术讲座，针对不同病因、不同阶段、不同表现的免疫相关角膜病变如何选择手术方式，展开生动详细的解析，对年轻医师具有宝贵的指导意义。
众所周知，免疫相关眼表疾病是一类严重的、难治的、致盲率高的一类疾病。患者全身免疫异常，同时伴有眼部病变，抗免疫治疗是临床常规选择的治疗方法，然而当病情无法控制，进展飞快，一旦累积角膜基质，迅速出现溶解、穿孔，手术介入在所难免。常见的眼部免疫相关的眼表疾病包括Stevens-Johnson综合征（SJS）、Mooren’s角膜溃疡、风湿/类风湿相关性眼病、类天疱疮、移植物抗宿主病、干燥综合征等。
洪教授谈及这类疾病的特点，疾病的原因是由于全身和局部免疫异常导致的眼表及角膜病变。所有的患者病变发生均始于泪液的异常和角膜上皮的脱落，进而导致角膜基质的溶解；部分免疫性眼表病变进展缓慢，应用免疫抑制剂等药物可以控制或延缓病情的进展，如干燥综合征、风湿/类风湿相关性眼病；少数急性期患者眼表和角膜病变进展迅速，很快发生角膜溶解，治疗刻不容缓，如Stevens-Johnson综合征，GVHD等。
一、羊膜移植—病变位于上皮及浅基质层
洪教授提到，对于急性期患者，应先采取保守治疗，清洁眼睑及睑缘、冲洗结膜来清除积累的粘液分泌物，以维持良好的眼表卫生。预防性局部使用抗生素，以避免继发感染。选择无防腐剂的人工泪液，经常性保持眼表润滑。并局部使用糖皮质激素，减轻和控制眼表的炎症；局部应用免疫抑制剂减轻局部的免疫反应。上述方法无法奏效时，洪教授建议及时应用羊膜覆盖保护眼表，防止粘连，促进角膜上皮修复。
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Stevens-Johnson综合征急性期
病例一：患者3月前因感冒、发烧口服散列通、快克，静脉滴注头孢曲松后出现双眼红、磨痛，躯干及上肢出现红斑，口腔及外阴出现水泡，外院先后给予静点和口服激素治疗，1月前因双眼角膜上皮持续缺损。
右眼视力0.4左眼视力0.3
结膜混合充血，角膜上皮粗糙、缺损，后弹力层皱褶，左眼重于右眼。
治疗：
双眼羊膜覆盖术
FK
典必殊
玻璃酸钠
左氧氟沙星
采取以上措施，上皮修复后，术后尽早佩戴绷带式角膜接触镜。
病例二：骨髓移植术后三年，诊断为眼部GVHD，角膜溶解。
治疗：
羊膜覆盖
他克莫司
氟美童
人工泪液
治疗两个月，角膜逐渐修复
二、板层角膜移植
洪教授表示，对于穿孔的患者，能采用板层或双板层移植的尽量不做穿透角膜移植。其治疗目的：大部分为恢复角膜结构而行的治疗性角膜移植，少部分为恢复视力而行的光学性板层角膜移植。适应症包括急性期患者病变达角膜深基质、后弹力膜、小的穿孔；稳定期患者角膜新生血管化或角膜混浊位于基质层。
在此，洪教授也介绍了一例角膜穿孔患者，采取以下治疗措施，恢复过程如图示。
治疗：
人工泪液
糖皮质激素
免疫抑制剂
加压包扎
行羊膜移植
板层
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Steven-Johnson综合征角膜溶解
病例三：
右眼视力HM/眼前
睑缘充血、肥厚，结膜充血，角膜上皮粗糙、缺损，中央偏鼻下方角膜穿孔，周围大片白色浸润，前房极浅，穿孔部位前房消失，局部虹膜嵌顿于穿孔处。
与患者充分沟通后，治疗上行右眼板层角膜移植+羊膜覆盖术，以降低手术并发症。右眼术后一年前节照相，如图示
这是另外一例风湿相关眼病，2/3周角膜周边部病变，部分角膜溶解。
急性GVHD的特点是角膜缘干细胞衰竭，出现角膜白斑。临床上主要采取干眼治疗、糖皮质激素、免疫抑制剂，及LSCT联合LKP。常用药物为：百力特qid，他克莫司bid。
以下是一例GVHD双眼角膜溶解的治疗过程：
三、穿透性角膜移植
大部分病人是在无奈之举的情况下，采用穿透性角膜移植的方式。其术后并发症多，包括角膜上皮持续缺损、继发感染、继发青光眼、排斥反应发生率高、病毒感染，手术成功率低。
如病例四：角巩膜炎，二次角膜移植术后，周边角膜穿孔，局部葡萄肿。
术后应用强效激素+他克莫司，治疗效果如图示
最后，洪教授小结道，免疫相关的角膜病变是一种难治性眼病，治疗性角膜手术原则为损伤最小的手术解决关键问题。并强调术后抗免疫治疗非常重要，他克莫司是术后最主要药物的选择。
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