惟视讲堂眼外伤缝合角巩膜时,这些你都
编者按：
眼外伤缝合是眼科急诊最常见的手术，角巩膜的缝合更是每一位眼科医生需要掌握的手术基础。因角膜独特的屈光性质，它的创伤愈合一直是研究的热点。如何减少角膜瘢痕形成？如何正确的处理各种角巩膜创口？如何让患者获得一个好的预后呢？下面让我们一起跟随惠延年教授，一起学习一下眼球开放伤的愈合与修复。惠延年教授
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创伤愈合修复机制：创伤愈合是生物学的基本问题，眼球开放伤的组织愈合与皮肤组织愈合有很大的相似之处，都要经历炎症期、增生期、瘢痕重塑期，但是因为角膜其独特的屈光性质，所以又有很大的不同。
角膜的愈合机制：1.基底膜丧失。2.炎前因子释放到前基质。3.角膜细胞激活。4.生长因子／TGF-β及纤维细胞的转分化（这关系到角膜是否形成混浊）。5.组织重塑：mFB凋亡、形成角膜混浊（haze）。
眼球壁的创伤愈合的大致时期及各个时期所产生的细胞活化：炎症期：急性期：伤后即刻～3-4天
慢性期：可长于2周
产生的细胞活化：诱发和刺激细胞增生增生期：伤后3天～2周或更长产生的细胞活化：角膜：上皮及基质细胞
巩膜：上层纤维细胞、血管内皮细胞
葡萄膜：基质、血管内皮细胞、色素上皮
视网膜：RPE层、视神经胶质
瘢痕重塑期：2周～4周或数月以上
眼球壁愈合的影响因素及并发症：影响因素细胞增生活性：干细胞的数量、角膜基质的分泌、角膜基质重塑等。
炎症／免疫：感染、出血、坏死、广泛损伤、异物等。
手术缝合：只是给眼球壁提供一个自我修复的环境，不能代替其愈合！
并发症屈光介质：混浊、空腔实变、膜性白内障等。
眼底：瘢痕、NV、PVR等。
眼压变化：继发性青光眼、葡萄肿、低眼压、眼球萎缩等。
眼球开放伤的眼球重建：外重建要做到：1.恢复眼球壁的完整性。2.解除组织嵌顿。3.角膜裂伤修复：屈光性重建及重建前房。4.巩膜裂伤修复：从前到后，全层缝合。
内重建要做到：1.保持视网膜的附着。2.恢复屈光介质的透明。3.保持眼压正常。
伤后／初期手术后处理：控制炎症／感染（发生率：7%）。
角膜缝合一定要注意角膜基质及内皮层的对合：上图所示的是初学者常见的缝合问题，我们通过前节OCT或UBM观察，不难发现这种单纯的角膜闭合，其形成的角膜混浊带很宽，并且其角膜基质及内皮也是缺损的，这说明我们并没有提供给角膜一个很好的愈合机会。所以，我们缝合角膜时，要注意每一层的对合，特别是内皮层的对合，closure应该变为apposition。
角膜缝合的厚度研究：缝线的深浅与伤口的预后相关：
伤口不对合形成的“台阶”与角膜瘢痕形成有关：内皮/后基质后层对合对伤口愈合非常重要。
角膜裂伤的缝合目标：1.密不漏水。2.全层对合，尤其是内皮层。3.维持其屈光性（曲率）及透明度。4.前房形成。5.无组织嵌顿。6.少添加新的创伤。
角膜裂伤缝合的一些要点：显微条件：10/0产针／“无创”／“解剖”对位。
缝合前：伤口清洁，保存创缘，不修剪
清除伤口内嵌顿：通过角膜缘切口“拉回”虹膜，用辅助切口切除晶状体囊或皮质
缝线深度：2/3,内皮层的对合
规则裂伤：垂直／斜行的创口，要间断缝合
不规则创口：y形创口可以选择交叉点缝合；花瓣状创口可以选择荷包缝合。
组织缺损的处理：可以加缝针，也可以使用粘合剂，包扎性接触镜、植片遮盖，必要时可采取角膜移植。
缝合结束前要调整缝线：重缝不牢固的缝线，最后还要将线头埋入角膜内。
拆除缝线：儿童：6～8周，成人：数月。
角膜缝合的一些技巧：普通规则伤口缝合时，缝线要够深，2/3，出入要均等，创口对合要整齐，缝线结扎适当，线结最后应调整到远端，并位于角膜浅基质层内。
斜形创口缝合时，要以内口为中心。
巩膜裂伤初期缝合术：1.角巩膜裂伤：要先缝合角巩膜缘，再由外向内缝合角膜，最后由内而外缝合巩膜。
2.巩膜裂伤：全层缝合，自前向后。
3.嵌顿组织的处理：除非坏死，尽量还纳。
4.辨认驱逐性出血：视网膜冲出、伤口嵌顿、出血多。
5.眼压保持：灌注／粘弹剂。
6.隐匿性裂伤：LP／NLP，结膜下出血、血眼、角膜变形、低眼压等
二次内重建——玻璃体手术：急症手术：伤后～几天内，如：急性化脓性眼内炎，铜／铁异物等。
亚急症手术：1～2周，如：小／非金属异物，晶状体破裂／脱位，视网膜脱离，玻璃体积血等。
延缓性手术：2周，如：角膜的因素。
总结眼球开放伤的愈合要经过炎症期、增生期和瘢痕重塑的过程，手术缝合只是给眼球壁提供一个自我修复的环境，如果提供的修复环境不好，就有可能出现一系列的后期并发症。而角膜的独特屈光特性和愈合机制，我们要重视它的愈合。在缝合角膜裂伤时，要注意每一层的对合，特别是角膜基质及内皮层的对合。
年轻医生处理角膜裂伤缝时可能出现很多问题，如：1.缝合“浅短紧”，导致内口张开或错位；2.缝合口漏水。3.埋线头不当；4.角膜变形；5.前房形成不良，虹膜前粘连等等。这些问题都会带来很多不好的后果，尤其是对于儿童或青少年来说。角膜裂伤缝合的形态不良，可能导致角膜水肿混浊不消退、前粘性白斑、瞳孔移位等一系列并发症，影响眼球的内重建。
眼球开放伤的治疗不仅包括外重建，内重建也十分重要。作为术者，应掌握更多的手术原则及技巧，合理地进行外重建和内重建的手术治疗，尽可能得为眼球开放伤的患者提供一个好的预后。
眼球开放伤的愈合受诸多因素影响，手术做为最有效的治疗手段，只是为眼球开放伤的愈合提供一个良好的环境，预防眼外伤好于任何成功的治疗！
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