黄仕沛经方在儿科中的应用,有可挖掘的
经方在儿科中的应用，有可挖掘的空间
——小儿喘息案
李某，男性，5个月。年12月初开始出现频频咳嗽，喉中有痰，不易咯出。12月10日咳嗽加重，痰多，喘促，痰鸣，鼻翼煽动，咳喘时见明显胸廓起伏，晨起及活动后加重，无恶寒发热，无抽搐，无发绀，无腹痛呕吐。12月13日由医院住院，查血象升高，胸片：急性支气管炎。诊断为“支气管肺炎”，予头孢唑肟静滴、头孢克肟口服抗感染，甲泼尼龙静推，布地奈德雾化吸入、沙丁胺醇、异丙托溴铵雾化解痉，氨溴索静推化痰，异丙嗪片口服抗过敏。住院7天，患者咳喘减轻，予出院，出院后仍予头孢克肟及异丙嗪片口服。12月31日，患儿频发咳嗽及气促症状再次加重，仍以晨起及活动后加重为主，痰多难咯，医院。查血常规：WBC10.82G/L，NE%44.6%，LY%48.9%。考虑支气管肺炎，因其咳嗽及气促症状持续较久，未排除存在婴儿哮喘。仍予利巴韦林抗病毒，头孢替安联合头孢唑肟静滴抗感染，余解痉、平喘、化痰治疗基本同前。住院8天后症状有所好转出院，出院后未再服用抗感染药物及激素，但仍有咳嗽，晨起及活动后仍见喘息，胸廓明显起伏，喉中痰鸣，不能咯出。因其父是黄师弟子森荣师兄之友，年1月14日师兄介绍其前来黄师门诊求诊。刻诊：满月脸，表情呆滞，间有咳嗽，喉中痰鸣，呼吸费力，诉活动后明显喘促，鼻翼煽动，张口抬肩。听诊：双肺呼吸音粗，可闻及大量痰鸣音，未闻及干啰音。纳食、二便正常，无发热。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之”，师遂以小青龙加石膏汤。处方：麻黄3克 白芍10克 桂枝3克 细辛3克干姜3克 五味子6克 法半夏10克 甘草10克石膏60克（包煎） 4剂患儿服第1剂药后，当晚随即出现烦躁不安，夜间不能入睡服药4剂后症状未见明显改善，1月18日复诊刻诊，喘息，喉中痰鸣，腹胀，大便少，听诊情况基本同前黄师认为，此患儿虽有喘息，但双肺未闻及明显干啰音，提示无明显支气管痉挛，故非麻黄、白芍所能治之喘，且患儿服药后烦躁不安，恐不能耐药，故不可再用小青龙汤，喉中痰鸣，双肺满布痰鸣音，考虑患儿喘息为痰液阻塞大气道引起，加之腹胀，大便少，此应为结胸之证以大陷胸丸合葶苈大枣泻肺汤处方：葶苈子30克（包煎）芒硝3克（冲）北杏10克 大枣10克甘草10克 大黄3克 3剂患儿服药后，第1日大便3次，溏便。第2日大便6次，喘息症状明显减轻。1月21日早晨其喘息症状又复明显。再来复诊，查血常规：WBC9.4×/L，余未见异常。听诊：双肺呼吸音粗，痰鸣音较前有所减少，未闻及干啰音。无明显感染征象，症状本已明显改善，痰鸣音减少，虽今晨症状有所加重，仍考虑原治疗有效，得泻止后服，继以葶苈大枣泻肺汤合千金苇茎汤、小陷胸汤。处方：葶苈子45克（包煎）川黄连3克 法半夏15克 苇茎30克桃仁10克 薏苡仁15克 甘草10克 大枣10克瓜蒌仁15克 4剂1月25日复诊，患儿咳嗽及喘息症状明显减轻，无腹泻，精神明显好转，常面带笑容，查血常规：WBC9.4×/L，余未见异常。胸片：未见异常。仍以原方加减，稍佐通腑。处方：葶苈子45克（包煎） 石膏60克（包煎） 芒硝3克（冲） 苇茎30克桃仁12克 薏苡仁30克 甘草6克 川黄连3克法半夏10克 瓜蒌仁10克 3剂1月28日再诊，患儿高热，精神萎靡，但家属诉其痰鸣已明显减少，予葶苈大枣泻肺汤合桂枝茯苓丸加减，处方如下：葶苈子45克（包煎） 芒硝3克（冲） 云苓15克 牡丹皮6克桂枝6克 甘草6克 大枣10克 桃仁10克赤芍10克 3剂2月5日，患儿低热来诊，予小柴胡汤加半夏厚朴汤，治疗后已无发热、痰鸣等症状，无须再服药。沛按：儿科主诉不清，舌脉难察，素有哑科之称。开始时见患儿咳喘明显，故以小青龙汤试治之。而后，一则见其不能耐药，二则借助西医听诊，发现其无明显支气管痉挛，始思其并非“咳逆倚息不得卧”的小青龙汤证。仲景大陷胸丸与大陷胸汤同样都是为“此为水结在胸胁也”的结胸之证而设。虽大陷胸丸未明言方证，但两方证应相同，皆是“心下痞硬”“从心下至少腹，硬满而痛不可近”的心下满痛之证。患儿腹胀、便结，虑其为结胸之证，又因其年幼，恐甘遂药力太猛，故予大陷胸丸治之。葶苈大枣泻肺汤出自《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》“肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。”此方与皂荚丸一样能直捣痰巢，治疗大量痰浊胶结于内之证。故最终两方合用而取效。对于这样一个5个月大的幼儿，竟用如此大的药量，主要考虑小儿喂服中药困难，一碗中药往往只能饮一小部分，其余都浪费掉了，因此适当加大药物剂量，以达到增加真正能喂服的药量的目的。莉娜按：《伤寒杂病论》中有三首方是用葶苈子的，分别是葶苈大枣泻肺汤、己椒苈黄丸、大陷胸丸。葶苈子首载于《神农本草经》“主癥瘕积聚结气，饮食寒热，破坚逐邪，通利水道”，《本草正义》亦载：“葶苈子苦降辛散，而性寒凉，故能破滞开结定逆止喘，利水消肿。”可见葶苈子是泻肺涤痰的要药。仲景常用的祛痰药还有桔梗，主要用于脓痰，如桔梗汤，排脓散，排脓汤。桔梗像远志一样是皂性祛痰药，作用较远志强，但是对胃黏膜有一点的刺激作用，不如葶苈子温和。莉娜又按：对于婴幼儿，服用中药还是当须谨慎，其一，患者实际服用的药量难以监测，其二，喂药过程中，由于患儿哭闹挣扎，很容易出现误吸。婴幼儿出现咳喘的情况很多，往往会被认为是哮喘，其实有很大一部分所谓哮喘，是因鼻后滴漏综合征、胃食管反流引起的咳喘被误诊。对于哮喘而言，呼吸道的护理，包括净化和湿化空气、带口罩、拍背排痰、擦汗、防误吸等，对预后也会起到决定作用。如此例患儿，支气管痉挛并不严重，以痰多、喉中痰鸣为主，可见气道护理不当，是其迁延不愈的重要原因。从西医治疗的角度来说，只是在住院期间短期使用表面激素，出院后未再维持。治疗不规范，也是其迁延不愈的原因。相关阅读：（范文甫独辟蹊径用经方）小青龙汤轻开肺痹－END－有用就扩散
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本文摘自
作者/黄仕沛，何莉娜编辑/刘继芳
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