板层巩膜移植治愈真菌性巩膜炎一例
患者男性，56岁。因左眼肿物2个月伴异物感、眼红就诊。眼部检查：右眼无异常，左眼视力0．8，眼压14mmHg，鼻侧角膜缘后2mm见一灰白色菜花状肿物，外观似珊瑚状眼苔，约5mm×5mm×2mm大小，肿物处结膜缺损，基底巩膜部分融解变薄，周围结膜菲薄，血供差。角膜透明，房水闪辉(-)，瞳孔圆，直接、间接对光反射(+)，大小约3mm，晶状体透明，眼底无异常。
既往史：5年前外院行左眼翼状胬肉手术(术式不详)，否认其他全身疾病、外伤及手术史。双眼B超无异常。超声生物显微镜下可见左眼鼻侧角巩膜缘外可探及一椭圆形病变回声，大小约5．26mm×5.65mm×1．53mm，边界清晰，与球壁连接处呈强回声，遮挡其后巩膜组织。眼眶CT平扫：双眼眶骨质无异常，双侧眼球形态大小无异常，眼环完整。左眼球内前壁斑点状钙化密度影，玻璃体密度、眼外肌、视神经等均未见异常。临床拟诊左眼脉络膜骨瘤。实验室检验无异常，取肿物表面部分组织进行病理检查：坏死组织中少量嗜中性粒细胞，大量霉菌菌丝及孢子，PAS，阿辛兰染色(-)，考虑毛霉菌。
光镜下观察见大量真菌菌丝和孢子HE染色X40
对此组织进行沙保罗琼脂培养基SDB培养。
沙保罗琼脂培养基培养3d结果
棉兰染色X20
手术方式：
神经阻滞麻醉下行左眼巩膜肿物清创切除+同种异体板层巩膜移植、结膜瓣遮盖术，术中见肿物表面苔样组织如豆腐渣样，质软，内部为板样质钙化组织长于巩膜表层，连接紧密。切除肿物，清创鼻侧巩膜，制作同种异体巩膜片，10-0尼龙线间断对位固定缝合，上方取带蒂结膜瓣遮盖术区。
病理学检查结果为坏死钙化组织。
术后局部应用左氧氟沙星及5％那他霉素滴眼液及两性霉素B滴眼液点眼，术后随访12个月，视力1．0，眼压14mmHg，未见巩膜炎复发和巩膜排斥现象，恢复良好。但移植巩膜片周围及针眼处巩膜部分溶解，未形成葡萄肿。
讨论
真菌性巩膜炎一般为外源性感染，多数为腐物寄生菌，在全身、局部创伤或免疫力低下时则有机会感染，在眼部真菌感染中较为罕见。致病菌中主要为曲霉菌、镰刀菌等。本例为毛霉菌感染。毛霉目真菌广泛存在于土壤、空气、粪便、食品及一切霉变的材料上，其共同致病特点是菌丝好侵犯血管形成栓塞而引起组织坏死。该患者无外伤史及全身疾病，推测其感染方式可能为5年前行胬肉切除术时术中使用了丝裂霉素c等抗代谢药物，术后局部巩膜血管组织生长受到抑制造成局部免疫功能降低，使其潜伏在结膜，巩膜上的真菌致病，产生炎性肉芽肿性病变，致组织坏死。
临床表现上，真菌性巩膜炎表现为缓慢进展的坏死性前巩膜炎，起病缓慢，主要症状为眼红、畏光、流泪、眼痛、视力下降和结膜囊分泌物；病变早期巩膜病变及其周围可出现无血管区，此征为关键性体征；受累巩膜坏死变薄，周围巩膜水肿，部分病例合并真菌性角膜炎，症状较重。病理形成为巩膜表层组织反复炎症和纤维化过程中，钙盐沉积在退变坏死的组织内，形成眼组织钙化，类似有角膜带状变性、视网膜母细胞瘤、视乳头玻璃疣等。
真菌性巩膜炎治疗首选药物治疗，如药物治疗不能控制，组织溶解继续发展则需手术治疗。手术为直接切除病灶，再联合药物治疗。这样既切除了感染的病灶，又增加了局部用药的通透性，提高抗真菌药物的疗效。对较严重病例如巩膜溶解较重，应及时行巩膜移植。本例患者采取异体巩膜板层移植术，术中参照角膜移植术，采取植床和植片对位缝合，术后12个月随访观察发现手术区域趋于稳定，但移植巩膜片周围及针眼处巩膜部分溶解，笔者依然考虑巩膜移植术应采取覆盖式缝合，即类似于全角膜移植术，植片稍大于植床，是否可以减少巩膜溶解并发症的出现，值得探讨。
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