后巩膜炎的诊断
病历报告
患者，女，42岁，因左眼反复眼痛、头痛伴视力下降一月余就诊，曾在外院诊断为“左眼结膜炎”，给予左氧氟沙星眼药水点眼，症状无缓解。检查：VOD1.0，VOS0.4，IOP14mmHg(ou)。患者痛苦面容，左侧眶上孔区明显压痛。左眼颞侧球结膜充血，眼前节未见异常，扩瞳查眼底：玻璃体无浑浊，视盘轻度水肿、色较红，边界较模糊，视网膜平伏，血管走行正常，黄斑中心凹反光欠清，颞上支血管与黄斑中心凹之间可见水平皱褶。左眼未见明显异常。眼底荧光血管造影：早期可见左眼视盘血管扩张、渗漏、后期明显荧光着染（图1）。OCT检查：红外眼底像可见视盘周围不规则亮区，与水肿区一致。经黄斑上方皱褶区的OCT水平及垂直扫描，B扫描图可见该区域整体增高，视网膜厚度尚可，但可见神经上皮的外丛状层有成排点状高反射，部分神经上皮脱离（白箭），脉络膜水肿增厚，后部结构不可见（图2）。左眼B超扫描可见明显"T"征（图3）
图1.左眼：视盘轻度水肿、色较红，边界模糊，视网膜平伏，血管走行正常，黄斑中心凹反光欠清，颞上支血管与黄斑中心凹之间可见水平皱褶。眼底荧光血管造影早期可见视盘血管扩张、渗漏、后期明显荧光着染。
图2.左眼：经黄斑上方皱褶区的OCT水平及垂直扫描，B扫描图像可见该区域整体增厚，视网膜皱褶形成，厚度尚可，但可见外丛状层成排点状高反射，部分神经上皮脱离（白箭），脉络膜水肿增厚，后部结构不可见。
图3.B超扫描的“T“型征。
诊断：1.左眼后巩膜炎，2，左眼眶上神经痛
焦点问题：后巩膜炎的诊断
观点阐述：刘汉生院长
巩膜炎较少见，通常与全身结缔组织疾病或潜在的致命性血管病变有关。根据解剖位置可分为前巩膜炎、后巩膜炎，根据炎症的性质可分弥漫性、结节性和坏死性三类。巩膜炎的发生率尚不明确，患病率估计约为6/，前巩膜炎相对常见，占患者总数的94%，而后巩膜炎仅为6%。后巩膜炎患者平均年龄为45-49岁。
后巩膜炎影响锯齿缘以后的巩膜，常与前巩膜炎共存，并引起后部相邻的脉络膜、视网膜和视神经等结构的改变。它可以和几种炎性、非炎性眼部疾病混淆，如表现为结节性包块，可能被误认为是眼部肿瘤。后巩膜炎可以是特发性的，但40%-50%的病例与系统疾病有关，其中包括全身性血管炎和自身免疫性疾病；由感染所致者不到10%。女性比男性更容易受到影响，最常见的是中年女性，通常与结缔组织疾病有关，而特发性后巩膜炎多见于年轻患者。约一半的病例是双侧的。
后巩膜炎的临床表现可变，眼周疼痛，眼运动时疼痛以及视力下降是最常见的症状。患眼可有红肿，视盘水肿和视网膜条纹是常见的后段表现。与后巩膜炎有关的眼部并发症可影响眼睛的前后部分，包括前葡萄膜炎，眼压增高，玻璃体炎，黄斑水肿，视网膜脱离等。
后巩膜炎发生于赤道后部及视神经周围的巩膜，病变部位较深，症状及体征不尽相同，容易误诊。眼底检查时的视网膜条纹与后巩膜增厚是诊断后巩膜炎的关键证据。眼眶B超检查、CT及MRI扫描可排除周围组织的病变并了解后部巩膜是否增厚，有助于确定诊断。有人认为巩膜厚度≥2mm为异常，如合并Tenon囊水肿、视乳头水肿、视神经鞘增宽及视网膜皱褶等特征者即可诊断为后巩膜炎。眼底荧光素血管造影视盘的荧光渗漏、OCT剖面图脉络膜层的水肿增厚也有助于后巩膜炎的诊断。虽然一些眼内炎性病变，如VKH也可有“T"形征，但后巩膜无增厚，荧光血管造影有早期的针尖样渗漏、晚期湖状荧光积存可与后巩膜炎相鉴别。
图4.后巩膜炎患者大脑和眼眶磁共振成像：患眼表现为眼环弥漫性增厚[ShenoyR,SuryawanshiM,IsaacR,PhilipSK.Posteriorscleritisinpediatricagegroup:Acasereportandreviewofliterature.OmanJOphthalmol.Jan-Apr;9(1):59-62]
后巩膜炎对全身非甾体类抗炎药、糖皮质激素和免疫抑制药物治疗有效。全身应用皮质类固醇激素是后巩膜炎治疗的一线用药，在大多数情况下，积极的全身性皮质激素治疗1年内，疾病可完全控制，视力恢复。
结果追踪
给予患者强的松60mg，晨起一次口服。三天后复诊，患者左眼自觉症状消失，OCT检查原增厚的脉络膜厚度趋于正常（图5），视力上升到1.2。继续强的松口服，逐渐减量，三月后停药，无复发。
图5.患眼治疗前后OCT在同一部位的对比。
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