头条睫状体占位性病变的临床分析
本文作者医院眼科赵粟，首都医科医院眼科魏文斌，本文已发表在《眼科学大查房》年第5期。
摘要
睫状体占位性病变的诊断对于决定患者的治疗方法、手术与否、疾病的转归有重要的意义。睫状体占位性病变发病率较低，睫状体位置隐蔽不易观察，发病早期可无任何特异临床表现，因此很难早期发现，容易造成漏诊。睫状体占位性病变多表现为近周边部虹膜组织局限性膨隆，表面可见新生血管；虹膜色泽正常，有时色略淡或为棕褐色外观；病变处房角可变浅。睫状体占位性病变的类型较多，主要有睫状体神经上皮肿瘤、睫状体黑色素瘤、睫状体黑色素细胞瘤、睫状体肉芽肿性炎性病变及虹膜睫状体其他类型肿物，不注意鉴别诊断，可能造成误诊，影响治疗。掌握睫状体占位性病变的临床特点和组织病理学特征，有助于临床医师作出正确的诊断并进一步治疗。
1.病例介绍
患者女，45岁，主因“左眼红、痛、视力下降2个月”就诊于我院门诊，2个医院，考虑为左眼葡萄膜炎，口服泼尼松50mg治疗（半个月），点普拉洛芬眼液、妥布霉素地塞米松眼液治疗（2个月），上述症状改善不明显。
查体：双眼视力：右眼0.9，左眼0.4，眼压：右眼11.9mmHg（1mmHg=0.kPa），左眼11.4mmHg。右眼前节（-），左眼结膜混合充血，颞侧巩膜压痛，浅层巩膜充血，前房中深，房水闪辉（+），细胞（+），角膜后沉着物（KP）（+），虹膜局限粘连，颞侧虹膜可见实性占位，无色素，有血管，玻璃体絮状混浊，可见渗出（见图1A、B）。
眼眶增强磁共振成像（MRI）：左眼睫状体颞侧12~4点钟方向可见不规则等T1等短T2信号影，与近邻眼环分界不清，大小约12mm×6.5mm。
诊断为左眼巩膜炎、左眼眼内占位病变，性质待查。
治疗：左眼半球后曲安奈德40mg注射，卵磷脂络合碘片2片，每日两次（Bid），布洛芬1片（Bid），丹苓冲剂1包（Bid），妥布霉素地塞米松眼液每日4次（4id）、妥布霉素地塞米松眼膏每晚（Qn）、复方托吡卡胺滴眼液（Bid），同时与风湿内科医师会诊，行免疫检查未见异常，胸部X线摄影未见异常。
2d后彩色多普勒成像（CDI）：左眼颞侧玻璃体内可探及半球形实性病变（9.1mm×4.1mm×8.9mm×4.0mm），边界清晰，内回声不均匀，挖空征（+），脉络膜凹陷（+），彩色多普勒血流影像（CDFI）可探及丰富血流信号，实时谐波成像状态（CnTi）呈快进快出型（见图1C）。
超声生物显微镜（UBM）：左眼睫状体1~4点钟方向可见中低回声实性病变（大小5mm×7mm），内回声欠均匀，病变未累及虹膜及巩膜（见图1D）。
故收入院，在局部麻醉下行左眼睫状体占位性病变局部切除活检术。术后康复出院，予以妥布霉素地塞米松眼液、复方托吡卡胺滴眼液点眼。
术后2周患者复诊，患者自述眼痛较前缓解，视力：右眼0.9，左眼手动。眼压：右眼16mmHg，左眼15mmHg。
查体：左眼下眼睑轻微红肿，结膜充血，角膜清，房水闪辉可疑，瞳孔散大，晶体前可见色素沉着，玻玻璃体混浊，眼底未见视网膜脱离。病理检查：左眼睫状体炎症，其内可见多量浆细胞、淋巴细胞及急性炎症细胞浸润（见图2）。予以左眼半球后曲安奈德40mg注射，氟米龙滴眼液、妥布霉素地塞米松眼液、复方托吡卡胺滴眼液点眼。
术后3周，术后6周（见图3），术后9周和术后半年（见图4）分别复诊，予以氟米龙滴眼液、复方托吡卡胺滴眼液点眼治疗。
术后1年（见图5）复诊，视力：右眼0.8，左眼0.02。眼压：右眼11.7mmHg，左眼11.7mmHg。CDI：左眼球内病变7.2mm×1.0mm×7.9mm×1.0mm，考虑左眼并发性白内障，在表面麻醉下行左眼超声乳化白内障吸除术（Phaco）+人工晶状体（IOL）植入术。
1周后复查，视力：右眼0.8，左眼0.01。眼压：右眼13.9mmHg，左眼8.8mmHg。予以复方托吡卡胺滴眼液、普拉洛芬眼液点眼治疗。
2个月后复查（术后14月）（见图6）：视力：右眼0.9，左眼0.01。眼压：右眼13.1mmHg，左眼10.3mmHg。CDI：左眼球内病变5.7mm×0.44mm×5.2mm×0.49mm。光学相干断层扫描（OCT）：左眼黄斑局部光感受器内节/外节（IS/OS）改变，予以氟米龙滴眼液、普拉洛芬眼液点眼治疗。
图5和图6（略，具体请见全文）
2.讨论
睫状体占位性病变发病率较低，睫状体位置隐蔽不易观察，又因睫状体占位性病变早期可无任何特异临床表现，因此很难早期发现[1]。
2.1睫状体占位性病变的组织来源
睫状体基质部组织内含有的色素细胞是黑色素瘤和黑色素细胞瘤的发生来源。睫状体的无色素上皮是视网膜神经上皮层的延续，可因多种原因致细胞增生而发生腺瘤或腺癌；睫状体的色素上皮则是视网膜色素上皮层的延续，正如视网膜色素上皮层很少发生肿瘤一样，起源于睫状体色素上皮层的肿瘤罕见。另外睫状体内的睫状肌和神经组织则是肌源性和神经源性肿瘤的发生来源[2]。
2.2睫状体占位性病变的临床表现
睫状体占位性病变多为单眼单发，较小时常无任何不适,临床上也难发现异常体征。病变增大后多因视力下降,眼前黑影,眼胀，眼痛而就诊。病变向前发展多见近周边部虹膜组织局限性膨隆，色泽多正常，有时色略淡或为棕褐色外观，表面可见新生血管；病变处房角变浅，破坏房角结构出现继发性青光眼；破坏睫状体上皮，使房水分泌减少，引起低眼压；还可见到前葡萄膜炎样改变；压迫晶状体赤道部产生局部凹痕和局限性白内障；或顶压晶体移位引起屈光度改变，导致近视和散光；散瞳可见虹膜后或晶状体后睫状体区灰黄白色或棕褐色半球形隆起肿物。所以对于单眼无明显原因的白内障,尤其是晶状体局限性混浊,应散瞳详细检查或超声生物显微镜检查排除睫状体占位性病变。病变向后发展，大量渗出可导致继发性视网膜脱离，波及黄斑导致黄斑水肿，局部血管破裂引起玻璃体积血。向巩膜面发展可导致巩膜葡萄肿，甚至穿破巩膜形成结膜下肿物，偶可见巩膜滋养血管。总之，睫状体占位性病变早期缺乏特异性临床表现，临床中容易造成漏诊，中晚期由于多种并发症会严重影响视力，如何早期发现睫状体占位性病变对其治疗和预后十分重要。
2.3睫状体占位性病变的类型
主要有睫状体神经上皮肿瘤、睫状体黑色素瘤、睫状体黑色素细胞瘤、睫状体肉芽肿性炎性病变及虹膜睫状体其他类型肿物。
2.3.1睫状体神经上皮肿瘤
比较少见，病理表现主要为：瘤体主要由呈索条状或巢状排列的、低分化的神经上皮细胞和原纤维样基质组成。瘤细胞呈柱状或椭圆形，单层或多层的排列成指套状、腺管状或网状，并以细胞多样性和排列多样性为特征。
2.3.2葡萄膜黑色素瘤
发生在脉络膜多见，发生在睫状体较少[3]。恶性睫状体黑色素瘤为虹膜睫状体常见的恶性肿瘤[4]。睫状体黑色素瘤镜下表现主要为：靠近虹膜的葡萄膜由富含黑色素的细胞形成结节，同时见梭形细胞及灶状炎性坏死组织，脱色素后结节内细胞大部分坏死，细胞结节消失。
2.3.3睫状体黑色素细胞瘤
与恶性睫状体黑色素瘤的鉴别较困难，睫状体黑色素细胞瘤的瘤细胞大小、形状较一致，无细胞异型性和病理性核分裂，而且瘤细胞坏死明显[5]。
2.3.4睫状体肉芽肿性炎性病变
主要病理表现为血管的损伤和坏疽，继而演变成坏死和多核巨细胞包绕的肉芽肿。
2.3.5虹膜睫状体其他类型肿物
本例患者的眼部CDI、UBM、MRI检查均可证实睫状体有占位性病变，病理检查：左眼睫状体炎症，其内可见多量浆细胞、淋巴细胞及急性炎症细胞浸润，为非肉芽肿性炎性病变，考虑为全葡萄膜炎。
（此处内容略，具体请见全文）
2.4睫状体肿瘤与睫状体囊肿的鉴别
原发性虹膜睫状体囊肿大部分存在于虹膜睫状沟和睫状冠[18,19]，由于部位隐蔽，囊肿大小无变化，患者往往无任何症状，常规裂隙灯及房角镜检查较难发现，通常是在体检或检查其他眼部问题时行UBM检查发现；少数囊肿由于位置靠前或较大，表现为周边虹膜面局部膨隆，散瞳后偶可见到虹膜后棕色圆形或椭圆形囊样肿块。UBM检查显示囊肿可呈球形、椭圆形或半球形，单个或多个，多见于颞下方和鼻下方，囊壁光滑纤薄，密度均匀，囊内为无回声区或低回声区。若囊肿较大，推顶虹膜根部向前隆起，使局部房角狭窄甚至近于关闭，一部分患者在睫状沟内有多个小囊肿或囊肿位于睫状突，使得周边虹膜具有高褶虹膜的形态，亦会导致房角狭窄或关闭。
2.5需要注意的事
本例患者行肿瘤局部切除，病理检查：左眼睫状体炎症，其内可见多量浆细胞、淋巴细胞及急性炎症细胞浸润，不排除切取组织假阴性。有报告指出，葡萄膜炎可能会导致睫状体的肿瘤[20]。
3.总结
综上所述，掌握睫状体占位性病变的临床特点和组织病理学特征，将有助于临床医师做出正确的诊断，同时加深对该病变的认识，为临床诊断和鉴别诊断提供客观依据，有助于采取恰当的治疗。
（《眼科学大查房》原创作品，未经书面授权，其他治疗白癜风北京哪家医院好北京哪家医院治疗白癜风病好
