骨伤科疾病的诊断与治疗nbsp连载
类风湿关节炎
类风湿关节炎（RA），是一种以累及周围关节为主的多系统性、炎症性的自身免疫性疾病，是全身结缔组织和胶原纤维组织病变的局部表现。以手足指、趾小关节最易受累，特征具有对称性，临床表现为受累关节的肿胀、疼痛、功能降低，晚期则有关节强直或畸形，为慢性滑膜炎侵及下层的软骨和骨。60%-70%的患者在活动期可查到类风湿因子（RF）。在病程中，可有发热、无力、贫血、皮下结节及心包炎等表现。女性发病率高于男性，男女之比为1∶3，女子发病年龄多在20-45岁。
病因不清楚，可能与自身免疫、遗传等因素有关。一些病毒、支原体、细菌等感染因子对RA的病情有一定影响。A组链球菌及菌壁肽聚糖可能是RA的持续的抗原，刺激机体产生抗体，发生免疫病理损作。RA的近亲发病率较高。另外妇女妊娠期病情减轻，可能与性激素有关。其它如疲劳、潮湿、受寒、营养差、精神因素等是发病的一些诱因。当抗原进入人体，被巨噬细胞、巨噬细胞样细胞吞噬，与细胞膜的HLA-DR分子结合成复合物，使T辅助淋巴细胞活化，激活B淋巴细胞分化为浆细胞，产生大量免疫球蛋白，其中有类风湿因子和其它抗体，导致关节出现炎症反应和破坏。RA的基本病理是滑膜炎，滑膜充血、水肿、血管翳的形成。由于其含水解酶的作用，使关节软骨破坏，软骨下骨韧带肌腱中的胶原基质受侵蚀，使关节腔破坏、关节面融合，导致关节僵硬。
临床表现与诊断
以缓慢而隐匿方式起病占60-70%，在出现明显关节症状前有数周的低热、乏力，全身不适等，急性起病占8-15%。
一.关节表现，可表现为滑膜炎与关节破坏。
1.晨僵患病关节在夜间静止不动后，晨起则发生较长时间（至少1小时）的僵硬，粘着样感觉，90%以上的患者可出现，活动后减轻。
2.疼痛指、腕、趾、踝关节先肿痛，渐及肘、肩、膝、髋及颞下颌关节，多呈对称性、持续性，可单发或多发，此起彼落。疼痛伴有肿胀，越肿越痛，压痛明显，天气变化、寒冷时加重，患病关节皮肤有褐色色素沉着。
3.肿胀因关节腔积液、关节周围软组织炎症或滑膜慢性炎症后肥厚而致，手指近端指间关节呈梭形肿大，约占发病人数的50%，膝关节呈鹤膝样肿大。
4.功能障碍及关节畸形由于炎症疼痛及关节结构破坏，影响关节功能。在滑膜炎症期如炎症缓解，功能可以很快恢复。如关节发生破坏，关节会发生强硬畸形，固定于屈曲位，手指指间关节发生扣眼畸形、鹅颈样变，掌指关节可见峰谷样变及半脱位、尺偏畸形、双足拇外翻。
5.其他关节受累颈椎小关节受累出现颈痛，活动受限；肩、髋关节累出现疼痛与活动受限；颞颌关节受累出现讲话及咀嚼时疼痛，严重者张口受限。
二.关节外表现
1.类风湿结节，20-30%的患者出现这样特异的表现，位于隆突及受压部位皮下，大小不一，对称分布，是疾病活动期的表现。
2.类风湿血管，指甲下或指端出现小血管炎，少数引起局部组织的缺血坏死，在眼睛会导致巩膜炎发生。
3.肺脏，可发生肺间质病变、结节样改变及胸膜炎。
4.另外，还可发生心包炎、肾脏及胃肠道的药物性损害，贫血及干燥综合征等。
实验室检查，可有轻到中度贫血，血沉增高，C-反应蛋白增高，类风湿因子（RF）见于约70%患者血清，其数量与本病的活动性和严重性呈比例。关节滑液中的白细胞可达-×/L，中性为主。X线检查：关节周围软组织肿胀，关节端骨质疏松（Ⅰ期），间隙因软骨破坏狭窄（Ⅱ期）；关节面呈虫凿样改变（Ⅲ期），关节半脱位及纤维性、骨性强直（Ⅳ期）。
美国风湿病学院年诊断标准：(1)晨僵至少1小时(≥6周)；(2)有3个或以上关节肿胀(≥6周)；(3)腕、掌指、近端指关节肿胀(≥6周)；(4)对称性肿胀(≥6周)；(5)手的X线改变；(6)有皮下结节；(7)RF阳性(滴度＞1：20)。具备四项以上标准即可确诊。
治疗
1.药物治疗
(1)非甾体类抗炎药物（NSAID）：阿斯匹林每日2-4g，分3次服；萘普生每次mg，每日2次服；消炎痛每次25mg，每日三次服。
(2)慢作用抗风湿药，可任选一种应用，也可与NSAID联合应用。
①金制剂：硫代苹果酸金钠，每周肌注1次，由最小剂量开始，渐增至每次50mg，有效后延长间隔时间；金诺芬，每日6mg，分二次口服，3个月后起效，用于早期或轻患者。
②甲氨喋呤（MTX）：每周剂量为7.5-20mg，口服（一日服完），亦可注射，4-6周起效，最少应用半年。
③柳氮磺吡啶，每日2g，分二次服。
④青霉胺，开始量mg，每日2-3次，无不良反应则每2-4周加倍，至每日达-mg，症状改善减量维持。
⑤雷公藤总甙，每日60mg，分三次服，病情稳定后减量。
⑥硫唑嘌呤，每日mg，病情稳定后改为50mg维持。
⑦环磷酰胺，口服mg，每日1次。
⑧环孢素，每日每公斤体重3-5mg，一次口服。
(3)糖皮质激素，用于有关节外症状。关节炎用NSAID来控制或慢作用抗风湿药未起效，每日泼尼松不超过10mg，一次口服，每日服用，隔日用疗效差，逐渐以NSAID代替。
(4)中医辩证施治①湿热痹：清热祛湿，通络除痹，二妙散加减。②寒湿痹：温经散寒，祛湿通痹，乌头汤合薏苡仁汤加减。③毒热痹：清热解痹，活血通痹，四妙勇安汤加减。④肝肾亏虚：补益肝肾，通利关节，右归丸加减。
2.针灸疗法处方指关节痛取外关、合谷、内关；肘关节痛取曲池、曲泽、少海、手三里；下肢痛取环跳、秩边、足三里、阳陵泉，每日一次，十次为一疗程。
3.物理疗法离子导入，用直流电疗机，主辅电极分别放置于关节上、下方，陈醋（氯离子）阴极导入，电流密度0.05-0.1mA/厘米2，每日一次，每次20分钟，十次为一疗程。
4.推拿按摩疗法以抚摩、擦法、摇法、捋顺法达到滑利关节，促进循环，改善关节功能的目的，每日一次，十次为一疗程。
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